2025年理赔总结：1080万，全部到账！

又是一年一度，和大家汇报理赔数据的时候了。

2025年，我们帮客户成功理赔了1080万。

加上以前的，累计帮客户理赔了9千多万。

从2021年起，我们每年都会做一个年度理赔的总结。

坚持到现在，有两个很朴素的念头：

一是给自己交个底。

看看这一年，我们是不是真真切切协助了客户，而不只是卖完就不管了。

二是给还在犹豫的朋友看看。

用我们自己客户的真事，告诉大家，理赔真的没有传言中那么可怕。

只要责任对得上，材料交得齐，钱就会到账。

今天，我就把到底怎么赔的、赔付率和赔付金额什么情况、对我们配置保险和理赔有什么启发，一五一十地分享给大家。

先来看下整体的数据。

2025年，我们一共协助客户成功理赔了1131起案例，赔付总金额1080.5万元。

意外和医疗是赔付案例最多的，加起来就有1千多例了。

生活里磕磕碰碰、小病小痛，它们用上的频率远比你想象的高，很实用。

理赔金额平均每例两三千左右，也能帮上不少忙。

重疾险和定期寿险的占比，就要小很多了。

重疾一共只有18件，但却合计赔付了735万多，平均每起有40多万。

今年的定期寿险没有发生理赔，大家都平平安安的，这比什么都好。

其实算上前两年，近3年定期寿险理赔一共也就发生了3例，但合计赔付200万。

重疾和定寿就是典型的发生率低，但一旦发生，就是大钱。

下面我就分不同险种，分享一下各自的理赔细节。

意外险

先说说件数最多的意外险。

一年624件，平均每天差不多有1.7件，这个频率还是蛮高的。

而意外险出险原因最常见的有两大类：

各种情况的摔伤/滑倒导致骨折、被猫抓狗咬去清创缝合/打疫苗。

讲几个例子。

有位成年客户早上出门遛弯，一不小心滑倒，右肱骨近端粉碎性骨折，住了18天院。

结果出院没注意，又摔了，又回去躺了几天。

我们协助理赔的时候，一边替他疼，一边也替他庆幸，还好他配置了一份年交保费296元的意外险。

两次住院合计赔付32212.18元，他自己一分钱都没花。

还有一位客户带家里小朋友去香港玩，孩子太兴奋，摔了一跤把头磕破了，68元的少儿意外险赔了2万。

猫狗抓咬也非常多。

虽然大家都说狂犬病没那么夸张，可自己遇上了，心里还是怕那个万一，不打总是不踏实。

打了进口疫苗花个一两千，说不心疼是假的。

就算小猫小狗打过疫苗，人就不用再打狂犬疫苗了，但去医院清创缝合也要花个小几百。

有一份意外险，这些钱全都能报销。

除了这两大类以外，也有很多五花八门的生活小插曲。

有位朋友吃鱼被鱼刺卡住，去医院取出来，报销了1458.9元。

有位家长和孩子闹着玩，被小朋友一头撞到左胸肋骨撞伤了，门诊报销了624.46元。

还有人迷迷糊糊把除胶液当成了滴耳液，弄得耳朵发炎跑医院，也报销了350.04元。

所以，意外险能覆盖的范围真的很广，只要是意外导致的医疗费用，基本都能覆盖。

生活中难免有些小意外，非常建议大家人手一份。

另外，意外险除了报销意外医疗，还包含意外身故和伤残责任。

这类情况发生的概率不高，可一旦出险，赔付金额往往很大。

比如因为交通意外造成了身故或者伤残，根据购买的保额，可以赔付几十万不等。

要是遭遇更为罕见的航空事故，赔付甚至能达到百万元以上。

当然，这些钱没人希望用上，可万一真的出了事，至少能给家里提供一份经济上的支撑。

去年我们一位客户在车祸中严重骨折，鉴定为九级伤残。

最后按照100万基础保额的20%赔付，直接拿到了20万的伤残理赔金。

这笔钱，帮助她和家人在漫长的恢复期里，减轻了不少经济压力，可以更安心地养好身体。

有的产品猝死也能赔。

去年不幸有一位客户饮酒猝死离世，他的意外险就包含20万的猝死保额。

起初，保险公司以饮酒、未尸检为由拒赔。

客户的孩子找到我们后，我们协助他反复沟通、据理力争，最后客户通过诉讼拿回了19.8万元。

这两个案例都让人非常感慨。

同时，也真心想提醒每一位朋友，自己的身体真得自己当心，平平安安比什么都强。

但万一遇到事，也别怕，咱们该争取的保障，一定会帮大家争取到。

医疗险

接着我们再来看医疗险。

我把医疗险分为了四类，百万医疗、小额医疗、门诊险以及防癌险。

其中，理赔占比最多的是小额医疗，一般就是给小朋友买的学平险。

感冒发烧、意外磕了摔了去门诊都能用。

如果想让保障更完整，我们其实会建议单独配意外险和门诊险，功能更清晰。

但图省事的话，学平险确实也方便，一份顶小半个安心。

而真正能扛起大病的，是百万医疗。

一共153例，赔了130多万，平均每例八千多。

我把有详细病因记录的都统计了一下。

感冒、支气管炎等小病理赔次数最多，但每次金额不大，通常几百到两千元。

理赔金额比较高的是癌症、心脏病、脑梗等这些大病，理赔金额平均都上万。

像有位客户做肺结节手术，住院一共花了7万多，医保报了3万。

如果没有百万医疗，剩下的4万多就得全部自己扛了，还是帮了很大的忙。

而百万医疗的保费其实并不贵。

年轻的朋友一年小几百，年纪大的朋友可能一两千，典型的花小钱办大事。

大家一定要趁着身体状况健康的时候，尽早配置上，让我们有个最兜底的保障。

如果因为身体原因买不上百万医疗，或者因为年纪大保费实在吃不消，可以退一步选择防癌医疗，把大病里面概率最高的癌症给保上。

去年我们一共经手了3例防癌医疗险的理赔，出险的全是女性，得的也都是甲状腺方面的疾病。

年龄分别是51岁、62岁和53岁；三位的理赔金额，从七千多到一万两千多不等。

比如有一位是确诊甲状腺乳头状癌，减去医保报销的费用，剩下的医疗费用全赔付了。

其实老人患癌的风险真的不低。

国家癌症中心2022年的数据，60岁以上人群的新发癌症病例占了全人群的60%以上；60岁的癌症发病率大约是30岁的6到7倍以上。

像我们这三位客户，甚至两位才五十岁出头。

也很幸运的是，这三例都不算严重，也发现得早。

万一真遇上更复杂的情况，有上百万的报销额度在那儿扛着，足够兜底，普通家庭就不至于被一下子压垮。

重疾险

最后来看赔付金额的大重头，重疾险。

重疾一共只有18件，却合计赔付了735万多，平均每起有40多万。

其中出险最多的就是甲状腺癌相关，合计8例。

不过大家赔付的金额差距很大，多的大几十万，少的不到十万。

赔付多的客户主要是因为买得早，以前甲状腺癌不分轻重都算重疾，就赔得多。

像去年年底就有一位Ⅰ期甲状腺出险的客户，当时买了30万保额，加上还有特定年龄额外赔，合计赔了54万。

我们还有位客户也买得早，去年六月底也确诊Ⅰ期甲状腺癌。

但保额只买了20万，最后也赔了20万，理赔完和我们说后悔当时买少了。

我们一般建议是大家重疾的保额最好做到年收入的3-5倍。

这样什么误工费、家人的生活费、自己后续的康复治疗费，甚至短时间的房贷车贷，都不用担心了。

如果预算比较紧张，也可以考虑附加一下60岁前额外赔，在我们作为经济支柱的时期，低保费撬动更高的杠杆。

也还有一些其他附加责任可以了解一下。

比如癌症多次赔或者津贴，专门针对癌症复发、转移、持续或者新发再赔一笔。

每隔三年后还在治疗或复查，就能再给一笔津贴，没治好就一直无限给下去，能很好地帮助到长期持续抗癌。

还有重疾多次赔，得了重疾赔完一次，合同不终止，以后得别的重疾还能再赔。

比如先得了癌症赔了30万，隔几年又不幸得了急性心梗，还能再赔一次。

现在好一点的产品都是不分组的，只要不是同一种病就行。

还有几个案子虽然金额没那么大，但同样关键。

比如一位客户因为冠状动脉狭窄做了球囊手术，不属于开胸手术，但按照轻症理赔了12万。

还有客户睡觉打鼾严重，诊断出严重阻塞性睡眠窒息症，也赔了12万。

这些都不是传统意义上的大病，但重疾险的轻症责任同样管用。

另外，除了成人，也非常建议给小朋友买上重疾险。

第一是小朋友年纪小，保费便宜，买上了可以保到60岁或者保终身，很划算。

第二是有些病，比如白血病、重症手足口病、严重脑损伤等，在少儿阶段发病率相对较高。

而且一旦确诊，治疗费用动辄几十上百万，家长往往需要辞职全程照顾，收入直接中断。

像这18例中理赔金额最高的两例，一例脑肿瘤170万，一例白血病100万，都是未成年的小朋友。

脑肿瘤的这一例，客户给孩子买了50万的保额，年交保费960元。

因为孩子出险在第五个保单年度，合同本身额外多赔40%。

所患疾病又属于特定疾病，能再赔200%，加起来340%。

50万保额最终合计赔付170万。

客户最后也向我们表达了感激，我们也非常动容。

在这种最难的时候，能帮上忙，是我们最庆幸的事。

当时理赔老师还提醒她，如果孩子有百万医疗，治疗费还能报销，能再减轻很大一笔负担。

这也说明，重疾和医疗险搭配着买，一个管治疗花费，一个管额外开支，真的能扛住很多事。

所以，我一直以来的看法就是，家里大人和小朋友都要把保障做全。

大人是家庭的经济支柱，孩子是家庭的希望，谁的保障都不能裸奔。

不过，年纪大的朋友，我就不太建议买重疾了。

上了年纪再去买，保费会非常贵，可能赔的还没有交的多，完全不划算。

不如把医疗险和意外险配好，来得更实惠。

前面聊的都是顺利拿到钱的案例，最后呢，也想跟大家坦诚地讲讲那些没能赔下来的情况。

其实整个2025年，我们一共协助处理了1228件理赔案件，其中1131起成功理赔，成功率92.10%。

没能成功的案子，分两种情况：

一种是客户主动撤案，另一种是保险公司拒赔。

撤案通常是因为金额确实太小，客户懒得折腾；

或者是涉及了第三方责任，比如车祸对方已经赔付了医疗费，保险这边就不重复报销了。

拒赔的情况更值得注意，我举几个典型的例子。

大家多多留心，咱们以后千万别在这上面吃亏。

第一种是没有过等待期。

除了短期的旅游意外险，像普通的百万医疗、重疾险、意外险都会有等待期，短则几十天，长的也有半年。

比如重疾通常是180天，如果你在等待期内确诊了重疾，那是非常可惜的，不能赔付。

所以我们一直和大家念叨，保障类的产品千万不要等，该买就买上，风险不会跟我们商量时间。

第二种是不符合保障责任。

有位小朋友晚上睡觉磨牙，家长带去医院看，医生说缺维生素开了点药，结果医疗险拒赔了。

因为那种维生素其实属于保健品，而医疗险对于非必需的、保健性质的项目一般是不予理赔的。

当然，如果医生诊断的是“维生素D缺乏性佝偻病”，然后开了处方药类的维生素，那确实是治病所需，可以正常理赔。

另外，像中医理疗、针灸之类的，医疗险也通常是不保的。

如果想覆盖这部分，可以考虑一些带有医疗金的产品，比如平安的岁月长安、太平洋的智相守医健版等等。

第三种就是去错了医院。

普通的医疗险要求的就医范围是二级以上公立医院，你去私立或者社区医院是不会赔付的。

所以我一直建议，在我们这边买了保险的朋友，出险后第一时间联系我们。

我们的理赔老师会仔细提醒各项注意事项，包括要去什么医院、怎么和医生说、要保留哪些病历单据等等细节。

有的朋友比较着急，或者没想起来，自己处理就容易有一些缺漏，后面再补再改往往来不及，我们也只能干着急，非常可惜。

上面这些，是咱们自己不小心踩了坑。

但还有一种是更窝火的，明明占着理，保险公司却说不赔。

不过有我们理赔老师的帮助，这种情况可以大大避免。

像去年有位客户的父亲因心脏手术住院，花了24万多，保险公司一开始以“先天性”为由，只肯按30%赔付。

我们的理赔老师发现诊断报告并无先天依据，指导客户依据疾病编码据理力争，最终通过投诉，保司全额赔付了近9.6万元。

这样类似的案子其实不算少，如果没有专业协助，很可能真的就吃哑巴亏了。

所以实际上，90%以上的成功率，也真的不容易。

里面有我们理赔老师一遍遍帮客户核对材料、一次次跟保司较真、甚至在拒赔边缘硬拉回来的笨功夫。

还有很多琐碎的、非常顺利的小额案件，我们整理案例时也没算进去，实际成功率应该还要更高一些。

包括前面也提到有很多特殊情况撤案的，统计出来的拒赔率，其实只有3.18%。

这说明，只要买对了、用对了，保险是真的能帮到大家的。

今年的理赔年报就和大家分享到这里了。

每次盘点完这些数据，我的心情总是很复杂，五味杂陈。

欣慰的是绝大多数客户顺利拿到了理赔款。

感慨的是又有1000多个家庭在过去一年经历了或大或小的风浪。

但能在别人最需要的时候，把说好的承诺变成一笔救命钱，这种踏实感和成就感，抵得过所有辛苦。

就在前段时间，我们又帮一位客户理赔成功了11万，客户特意手写了一封感谢信给我们。

看到这封信，真的觉得自己的工作是有意义的。

感谢每一位信任我们的朋友，把关乎一家老小的事情托付给我们。

这里也附上我们往年的理赔年报，大家感兴趣的可以点击翻看⬇️

2024年：

2023年：

2022年：

2021年：

希望今天的分享，能让你对保险多一分了解，少一分担忧。

也希望今年2026年，大家都能平平安安，万事顺遂。

万一真的出险了，也别慌，第一时间来联系我们，我们一直都在！