别家都赔，为何偏偏拒赔我的50万？是保单有猫腻还是理赔双标？

【文/羽扇观金工作室 李丽梦】

时代的一粒灰，落在个人身上都是一座山，对看到的人是一个案例，却影响当事人的一生。

同样的疾病，同样的保单类型，有的保险公司痛快赔付，有的却以“不在理赔范围”为由拒赔。这不是保险公司的差异，而是理赔能力的鸿沟。

医生口中的“恶性肿瘤”，保险公司未予认可

“我从来没有想过，病都确诊了，还要和保险公司争论孩子的病到底是不是癌症。”刘女士于2019年给刚满1岁的儿子投保了一份保额50万元的重疾险，谁也没想到，2020年4月孩子被确诊为“郎格汉斯细胞组织细胞增生症”，用医生通俗的讲法就是“恶性肿瘤”。

这是一种罕见的免疫性疾病，简单说就是体内的郎格汉斯细胞异常增生，会侵犯骨骼、皮肤、内脏等多个部位。这种病在儿童中发病率极低，不到百万分之五，发病时，孩子可能会出现骨头疼、皮疹、咳嗽、发育慢等症状，它的治疗方式和我们熟知的恶性肿瘤一样，需要通过化疗等手段控制病情。

经过漫长的化疗。直到2021年2月，刘女士才想起这份保单，本以为保险能在风雨中撑起一把伞，却没想到等来的是一纸冰冷的拒赔通知书：“根据您提交的材料，不在理赔范围”。

买保险的时候刘女士就知道，无论是2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，还是2020年的修订规范版本，“恶性肿瘤”均被列为“必保病种”。然而真到使用这份重疾险的时候，却遭遇了拒赔。她反复核对着合同条款，每一个字都认识，连在一起却像一道无法逾越的高墙。

尤其是身边的病友购买的其他公司的重疾险已经赔付的时候，刘女士更崩溃了。

当病历与保险条款不匹配，重疾险理赔遇拒赔困局

刘女士被拒赔，保险公司也给出了详细的理由：“病历上的疾病编码是D76，不在条款约定的恶性肿瘤ICD-10范畴内”。

图为某款重疾险保单条款

重疾险理赔严格依合同执行。单看条款，保险公司拒赔刘女士似乎并无不妥。如果身边没有人拿到过其他公司的赔款，她也大概率会默默接受。所幸，刘女士没有放弃，而是选择求助卖她保险的平台。

接手刘女士这起案件的，是慧择保险经纪“小马理赔”团队，据负责人左申洋回忆，他第一次看到拒赔通知书时，职业敏感告诉他，问题很可能出在国际疾病分类标准编码，也就是ICD编码的版本差异上。

“郎格汉斯细胞组织增生症（LCH）是一种比较罕见的疾病，在医学界，关于它的分类归属曾经有过长期的争议。”左申洋介绍说，过去医学界普遍认为LCH是一种炎症性或反应性疾病，但随着分子生物学研究的深入，科学家发现LCH存在BRAF-V600E等致癌基因突变，其细胞具有克隆性增殖特征，因此越来越多地被认为是一种真正的肿瘤性疾病。

问题在于，不同版本的ICD编码对它的定性并不相同。

世界卫生组织（WHO）发布的ICD-10（国际疾病分类第十次修订本）中，郎格汉斯细胞组织增生症被归类于D76，即“某些具有特定形态学特征的疾病，其他类别的疾病”。在WHO的原始分类框架中，D76并不属于恶性肿瘤的编码范畴（C00-C97）。但WHO在后来的更新和补充版本中，特别是根据疾病的最新研究进展，对部分疾病的编码归属进行了调整。其中，多系统、多病灶的郎格汉斯细胞组织增生症被认定为恶性肿瘤，编码明确为C96，即“具有恶性行为的肿瘤，其他未特指的”。

也就是说，按照世卫组织最新版的ICD-10，刘女士孩子的疾病应当属于恶性肿瘤范畴。

那么，为什么病历上写的却是D76？

答案出在中国的医疗系统使用的编码版本上。当时，国内绝大多数医院采用的是《疾病分类代码国家临床版2.0》（以下简称临床2.0版）。这一版本是以ICD-10为基础进行本土化改造的，但与WHO的实时更新之间存在时间差。在临床2.0版中，郎格汉斯细胞组织增生症仍然被归类在D47以及D76的范畴内，尚未采用WHO最新版本中将该病归为C96的分类。

这意味着，同一名患者、同一种疾病，在WHO的最新标准里属于恶性肿瘤，在中国的临床2.0版编码里却不属于，这就导致了保险公司的拒赔。左申洋表示，“医疗技术和社会需求在变，保险条款更新需要时间，确实有滞后性，这是行业都得面对的客观难题”。

“条款游戏”还是“合理风控”？双方的交锋

发现编码版本差异这个关键突破口后，左申洋的团队立刻与承保的保险公司展开多轮沟通。但过程并不顺利。

据左申洋回忆，“第一次沟通时，保司坚持‘按病历编码为准’，我们当场提交了两个核心证据：一是世卫组织官网的编码更新公告；二是本次病灶累及多处骨骼，符合恶性肿瘤的诊断；但保司内部仍有争议，我们又推动了第二次合议。这次我们带了更细致的论证，因当地卫生系统使用的是更新前的ICD-10，故无法在客户病历编码上明确恶性肿瘤的诊断。最后，我们还协助客户联系主治医生出具了补充说明，说明新版疾病编码中客户的疾病和ICD-10中C96为同一种疾病。终于，经过整整两个月的拉锯协商，保司最终认可了我们的论证，50万理赔款顺利打到了刘女士账户上”。

这起案件并非孤例。5月12日，据湖南省高级人民法院官方账号发布，投保人张某为丈夫王某购买保额20万元的重疾险，后王某确诊为“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”。保险公司以该疾病在ICD‑O‑3中的编码为“1”（动态未定型肿瘤）为由，拒绝按“恶性肿瘤—重度”赔付。

法院经审理认为，虽然保险合同约定以ICD‑10和ICD‑O‑3作为判定标准，但经实质审查，王某所患疾病在ICD‑O‑3中应归为编码“3”，属于恶性肿瘤范畴。同时，专科医生的出院诊断也明确载明“恶性肿瘤中医治疗”，进一步印证了疾病性质。保险公司仅以形式编码差异拒赔，不能成立。

这些案例的共同点在于：医学在进步，分类在更新，但保险合同和医疗系统编码却可能停留在多年以前的版本。 当这三者之间出现“版本时差”，受伤的往往是信息不对称、维权能力较弱的普通投保人。

复星联合健康履约管理部综合管理处负责人李恺表示，保险公司核赔工作还是遵循契约精神和客观原则，不惜赔也不能滥赔。但每家保险公司核赔人员的认知水平和能力存在差异，同一公司内部不同核赔人员的知识覆盖面也存在一定差异，虽然各保险公司都极力避免，但无法完全杜绝同案不同结果。

给消费者的实用建议：遇到拒赔，你必须要“多走一步”

刘女士和任先生的经历是一个幸运的反转，保险合同动辄数十页，密密麻麻的条款和引用标准，对于没有法律和医学背景的人来说，几乎是不可读的“天书”。但是遇到理赔纠纷，还是要“多走一步”。

左申洋表示，其实普通人遇到拒赔的话不用慌，抓住两点。

第一，出险后及时报案，理赔部门就会给您发送“理赔申请材料”清单，—这是最基础的依据。比如重疾险会明确要求 “病理诊断报告、出院小结、身份证明”，医疗险会列 “费用票据、费用明细、病历”，一条条对着勾，先保证 “不缺项”。

第二，如果自己拿不准，别怕问专业人，遇到不明白的，及时沟通，可以发给专业的、有保险牌照资质的平台帮忙预审一下，遇到材料缺失的情况也可以及时补齐。必要时，也可以向金融监管总局12378热线投诉。

李恺则表示，从保司角度出发，我们在审核时最怕的就是“材料形式对但内容缺少关键信息”，比如重疾险要求“多器官转移”的证明，客户只交了单一部位的 CT，这时候别嫌麻烦，按指引补全多部位检查报告，反而能加快理赔。总之，“完整”是不缺项，“准确”是内容踩中条款要点，两者都到位，理赔自然没有问题。

对于消费者，不要轻易接受“不在承保范围”这样一句拒赔理由，请多走一步去追问、去核实、去争取。毕竟，每一笔保险金，都是被保险人一个人、一个家庭在未来生活的重要保障！