吉林通化重疾险拒赔 |新沃律师助力，成功获赔14万余元

01 案情简介

2021年1月，吉林通化的王女士作为投保人、张先生作为被保险人通过线上渠道购买了某众人寿保险公司的重疾险，基本保险金额为23万元，交费年限18年，每年缴纳保费5198元。

保险责任约定：

轻症疾病保险金：若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因被专科医生确诊初次患本合同所列的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。轻症疾病豁免保险费：若被保险人确诊初次患本合同所列的轻症疾病，我们将豁免本合同自轻症疾病初次确诊之日以后的各期保险费。

合同中对"严重阻塞性睡眠窒息症"的定义：须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并须符合以下两项条件：

1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；

2.必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和度平均值<85%。

2024年2月，被保险人张先生因出现夜眠打鼾憋气、伴有呼吸暂停等症状，前往就诊医院检查，经多导睡眠检测仪检测诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，呼吸暂停低通气指数（AHI）为60.4次/小时，平均血氧饱和度为91%，夜间最低血氧饱和度为60%。医嘱治疗意见为"减肥、行CPAP，必要时手术治疗"。张先生按照医嘱自行购买呼吸机进行夜间治疗。

病情稳定后张先生向某众人寿提交轻症疾病保险金及豁免保险费的理赔申请，某众人寿于2024年4月出具《理赔决定通知书》，以张先生申请事项未达到保险合同约定的轻症疾病给付标准（夜间血氧饱和度平均值未达到<85%） 为由拒绝理赔。

张先生不服该理赔决定，委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理本案，将保险公司诉至法院。

02 保险公司观点

某众人寿拒赔理由：

1.张先生所患疾病"重度睡眠呼吸暂停低通气综合症"与保险合同约定的"严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"在名称上明显不同

2.即使认定为同一疾病，张先生也未达到保险合同约定的理赔标准：其夜间血氧饱和平均值为91%，未达到双方约定的<85%标准

3.保险条款中对理赔标准的设置具有合理性：保险合同是射幸合同，保险公司对于重大疾病/轻症的约定，均是基于不同险种的不同风险考量而作的技术安排，是专业精算师通过平均风险发生率数据基础精算确定的

4.案涉保险条款不应被认定为免责条款：该条款是划分赔付范围的内容，符合现行法律法规，没有免除保险公司的法定义务，也没有加重张先生的法定权利

03 律师观点

新沃律师观点：

本案中，保险公司将疾病治疗标准和方法列为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，违背了公平原则，应属无效。

第一，保险公司未履行明确说明义务。 保险条款中关于符合阻塞性睡眠窒息症的条件由保险公司确定，保险公司未提供证据证明其将该病症的概念、内容等具体含义向投保人作出了常人能够理解的解释说明。

第二，该条款属于格式条款，不合理地免除了保险人责任。 根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条、《中华人民共和国保险法》第十九条规定，提供格式条款的一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。

第三，保险公司主张的标准不符合医疗规律。 在实践中各大医院对于疾病的诊断往往会结合患者的自身情况、测试结果、危险指数做出综合判断。张先生所患疾病根据检测结果已经被医生认定为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，呼吸暂停低通气指数（AHI）高达60.4次/小时，夜间最低血氧饱和度仅为60%，已属于严重的睡眠呼吸暂停疾病。

保险公司以夜间血氧饱和平均值未达到<85%为由拒赔，属于对疾病的临床诊断方法进行不合理的限定解释。医学诊断是一个综合判断的过程，不能仅凭单一指标就否定患者的疾病状态。保险公司将单一指标作为绝对理赔门槛，既不符合医学实际，也不合理地限制了被保险人的保险权利。

第四，被保险人并无过错。 张先生已按医嘱进行CPAP治疗，完全履行了保险合同项下的义务，不存在任何过错行为。保险公司对于其主张的拒赔理由负举证义务，但并未提供充分证据证明其主张。

04 法院认为

本案为人身保险合同纠纷，涉案保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效，对双方均有约束力。

本案保险条款中关于符合阻塞性睡眠窒息症的条件由保险公司确定，保险公司未提供证据证明其将该病症的概念、内容等具体含义向投保人作出了常人能够理解的解释说明。投保人已提供证据证明其到医院进行睡眠监测并出具报告单，医院也出具诊断证明显示张先生患有重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，保险公司以夜间血氧饱和平均值<85%等为由认为张先生未达到轻症标准而拒绝赔付，该条款免除了保险人依法应当承担的保险义务，排除被保险人的法定权利并加重被保险人的责任。

张先生已经经过医院的专科医生诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征。保险合同第10.15条第22项对阻塞性睡眠窒息症的临床诊断方法进一步限定解释，保险合同作为保险公司提前拟定的格式条款对于疾病的认定所设定的标准属于对被保险人权利的限制及对自身保险责任的免除，亦不符合医疗规律，应当认定为无效。

该约定除须满足专科医生医学专业诊断外，还约定附加条件予以限制，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。张先生虽未采取保险合同约定标准和方案诊疗疾病，但其患病时状态符合保险条款约定的范畴，保险公司将疾病治疗标准和方法列为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，违背了公平原则，对保险公司以张先生所患疾病诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金的主张不予采纳。

投保人已经按约缴纳了保费，在保险期间内患合同所指的轻症疾病，保险公司应当按照合同约定的保险金额（23万元）的30%给付疾病保险金，即69000元，保险合同继续有效，同时豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费（后续14年保费共计72772元）。

综上所述，法院判决：

1.某众人寿保险有限责任公司黑龙江分公司于本判决生效之日向张先生支付轻症疾病保险金69000元；

2.某众人寿保险有限责任公司黑龙江分公司豁免王女士2024年2月以后应当缴纳的各期保险费72772元。

05 律师提醒

新沃律师提醒：

保险条款冗长且复杂，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围、免责内容。很多保险公司在保险合同中设置了诸多限制性条件，甚至在疾病标准上设置了远超临床医学诊断标准的"门槛"，以此来达到拒赔或少赔的目的。

本案就是一个典型的例子：患者已经被医院明确诊断为重度睡眠呼吸暂停综合征，并且病情指标（AHI 60.4次/小时、夜间最低血氧60%）已经非常严重，但保险公司却以"平均血氧饱和度未达到85%以下"这样一个单一、僵化的标准来拒赔。

吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队专注保险理赔12年，采用全风险代理模式，胜诉后收费，让保险消费者打得起官司、打得赢官司。在保险理赔领域拥有丰富的实战经验和深厚的专业积累。

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