关注 | 2名学生溺亡！游乐场脚踏船侧翻！调查报告公布！

近日，江苏省无锡市锡山区应急管理局发布《锡山区鹅湖聚天才游乐场 “4·15”一般淹溺事故调查报告》。

2023年4月15日9时51分许，位于锡山区鹅湖玫瑰园内的锡山区鹅湖聚天才游乐场发生一起脚踏风车船侧翻事故，造成6人落水，其中2人因溺水经送医抢救无效死亡，直接经济损失约345万元。
经调查认定，锡山区鹅湖聚天才游乐场“4·15”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
事发经过
监控视频显示和现场有关人员回忆：4月15日上午8时20分，大桥实验学校高二年级学生、带队老师和春秋旅行社相关人员在该校学前街校区集合，8时25分，乘坐大巴统一前往鹅湖玫瑰园。
9时20分许，3辆大巴陆续到达鹅湖玫瑰园，春秋旅行社带队人员带着学生、老师通过检票口，成队列统一入园后开始自由活动，王某喆、赵某伟、吴某凡、谢某熙、吴某轩、于某6名学生结伴同行。
9时30分许，6人行至聚天才游乐场，发现有水上游乐项目， 经商议后决定租1艘游船进行游玩。王某喆向聚天才游乐场扫码支付80元后，临时工陈某、王某梅向6人发放橘黄色马甲式救生衣，并让其自行穿戴。
9时33分许，在程某贵的安排下，6人着救生衣登上11号游船。
9时35分至9时50分，6人乘坐游船在湖中游玩。
9时50分51秒，游船在换人踩踏过程中发生侧翻。
游船侧翻后，王某喆、赵某伟、吴某凡、谢某熙4人身着救生衣先后浮出水面，等待救援。
9时52分许，程某贵驾驶救生船到达事发水域，得知仍有2名学生尚未浮出水面，于是开始下水搜救。
9时53分许，在鹅湖玫瑰园执勤的6名荡口派出所特勤队员从游客处得知聚天才游乐场湖中有一艘游船侧翻并有人员落水后，迅速赶赴现场救援。
9时54分许，荡口派出所接到报警称“在鹅湖玫瑰园内有学生游客掉入水中”，该所立即指令民警、铁鹰同步前往处置，并第一时间通报鹅湖镇蓝天救援队，请求协助。
9时58分许，吴某轩被救上船，随后被立即送往锡山人民医院鹅湖分院进行抢救。据程某贵事后回忆，其在水下看到吴某轩身着救生衣被卡在风车笼处。
10时09分许，消防救援人员到达现场，王某喆、赵某伟、吴某凡、谢某熙四人被陆续救上岸。
10时11分，蓝天救援队人员到达现场，开始下水搜救。
11时16分许，于某被救上船，此时未着救生衣，随后被立即送往锡山人民医院进行抢救。据谢某熙事后回忆，其在浮出水面后看到一件救生衣浮在水面上。
事故原因
（一）直接原因
1.经现场勘验、技术鉴定和专家论证：涉事游船的干舷在额定载荷试验中不满足安全试验的要求，且该船无设计说明书、计算书、关键零部件及关键焊缝探伤报告、产品铭牌、生产许可证 和编号、产品使用说明书、检查维修说明及图样，船体周身无安全警示标志及额定乘员标注，不符合《水上游乐设施通用技术条件》（GB/T18168-2017）4.1.2d、4.1.5、4.1.6、4.1.17、5.5.1 等条款的要求，存在缺陷，经检验判定为不合格。
2.根据模拟实验，结合监控视频，6名学生在乘坐涉事游船游玩过程中，因换人踩踏，部分人员集中向游船左舷艏部移动，游船产生以左横倾为主的力矩，此时游船的重力和浮力不在同一条垂线上，形成与左横倾力矩方向相反的复原力矩，但由于复原力矩不足，游船失去稳性后迅速向左大倾角横倾，发生侧翻。
（二）间接原因
聚天才游乐场安全管理严重缺失。在未取得水上游览活动项目批准，且未向所在地海事管理机构备案的情况下，擅自开展水上游览经营活动；未按要求配备满足相应水上游览项目安 全管理需要的专职项目管理员和专职救生员；未建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未按照规 定制定本单位生产安全事故应急救援预案，并未定期组织演练；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未定期开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除事故隐患。这是本起事故发生的主要原因之一。
玫瑰园艺公司未依法履行安全管理职责。对聚天才游乐场的安全生产工作统一协调、管理不到位，对发现的安全问题未及时督促整改；未与聚天才游乐场签订专门的安全生产管理协议，也未在签订的租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。这是本起事故发生的主要原因之一。
麦德宝公司未依法履行产品质量责任和义务。生产、 销售的涉事游船未经正规设计、质量管控，未经检测即交付使用， 存在缺陷，不符合保障人体健康和人身、财产安全的标准和要求。 这是本起事故发生的主要原因之一。
追责问责
根据相关规定，现将相关责任认定和处理意见建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员
1.程某贵，聚天才游乐场经营者，因涉嫌重大责任事故罪， 于2023年4月16日被刑事拘留，于8月23日移送检察机关审查起诉。
2.程某娟，玫瑰园艺公司实际经营人，因涉嫌重大责任事故罪，于2023年4月16日被刑事拘留，于8月23日移送检察机关审查起诉。
3.陈某伟，麦德宝公司法定代表人、总经理，于2023年4月16日被刑事拘留，于2023年5月16日被取保候审。建议公安部门依法开展后续处置。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
建议区应急管理部门给予聚天才游乐场、麦德宝公司、玫瑰园艺公司法定代表人张某行政处罚
（三）建议提请区纪委监委处理的人员
1.郁某，锡山区文体旅游局副局长。作为区文体旅游部门安全生产工作的分管负责人，未有效组织开展全区文体旅游行业安全生产专项整治工作，对排查发现的问题隐患督促整改不力。对事故的发生负有领导责任。
2.钱某，鹅湖镇副镇长。未严格落实地方党政领导干部安全 生产责任制，组织分析所分管文体旅游行业安全生产形势不深入，研究解决安全生产问题不彻底，未有效组织开展辖区内文体旅游行业安全生产专项整治工作，对排查发现的问题隐患实施闭环管理失察。对事故的发生负有领导责任
3.顾某明，鹅湖镇政法和社会管理局文化旅游科副科长（于2022年2月至10月期间，主持科室工作）。作为科室安全生产工作的分管负责人，督促辖区内相关旅游经营者落实安全生产主体责任不力，组织开展安全监督检查不到位，未有效落实隐患排 查整治的闭环管理工作。对事故的发生负有监管责任。
4.朱某石，鹅湖镇政法和社会管理局文化旅游科工作人员。作为安全生产检查的直接责任人，工作责任心不强，履职不到位， 未严格按照要求对辖区内相关旅游经营者开展安全检查，未及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有监管责任。

编辑 | 马瑞

综合 | 无锡市锡山区应急管理局 济南日报