急诊遇到阵发性室上速，如何用药？

导语

室上速的急诊处置需遵循 “先评估血流动力学，再选择治疗方案” 的核心原则！

在急诊科室中，阵发性室上性心动过速（简称室上速）是一类常见的快速性心律失常，其典型表现为突发突止的心悸，心率可达 150～250 次 / 分，节律规整，多数患者的 QRS 波形态正常。这类疾病虽常无致命风险，但发作时的剧烈不适的症状可能引发患者恐慌，若合并基础心脏病或出现血流动力学不稳定，还可能导致严重并发症。因此，快速、规范的急诊处置是缓解症状、避免风险的关键。

本文将结合临床指南与实践经验，梳理室上速急诊处理的完整流程，为临床工作提供参考。

01

刺激迷走神经

对于就诊时血压、心功能正常，无明显胸闷、头晕等严重症状的室上速患者，刺激迷走神经是无需用药、快速起效的一线干预手段。

其核心原理是通过反射性激活迷走神经，促进乙酰胆碱释放，延缓房室传导，从而减慢心率甚至终止心动过速发作。

临床中常用且安全的方法主要有两种。

一是Valsalva 动作，经典操作是让患者深吸气后屏气，再用力作呼气动作，维持 10～30 秒；而改良后的 Valsalva 动作能显著提高复律成功率，具体为患者取半卧位完成屏气呼气动作后，立即转为仰卧位并被动抬高下肢，借助体位变化增强迷走神经刺激效果。为确保动作标准化，可嘱患者向 10mL 注射器内呼气，用力程度以能移动活塞为宜。

二是颈动脉窦按摩，操作时需用手指按压患者单侧颈动脉窦（位于颈部搏动最强处），每次按压时间严格限制在 5 秒内，切忌双侧同时按摩，避免引发脑供血不足。

需要注意的是，迷走神经刺激仅适用于血流动力学稳定的患者，若操作后症状未缓解，需及时转入药物治疗。

02

药物治疗

当迷走神经刺激无效时，药物治疗成为室上速急诊处置的核心。2019 年 ESC 室上速指南推荐腺苷作为药物治疗首选，因其起效迅速、复律成功率高；但结合我国药源分布及临床实践，维拉帕米或普罗帕酮也被广泛作为首选药物.以下是各类药物的具体应用要点：

腺苷

腺苷的突出优势是起效快，静脉注射后 20～30 秒即可发挥作用。用法用量为 6～12mg 快速静脉注射，注射速度需快，确保药物迅速到达心脏发挥作用。

但需严格把握禁忌证：II 度或 Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征（人工起搏器植入者除外）患者禁用；已知或疑似有支气管狭窄、支气管痉挛的肺部疾病患者（如哮喘）也需避免使用。

使用时还需注意特殊人群风险：房颤、房扑及存在旁路传导的患者使用后，可能增加异常旁路的下行传导，诱发尖端扭转性室速；QT 间期延长者（无论先天性、药物引起或代谢性）需慎用。值得一提的是，外源性腺苷不经过肝肾功能降解，故其作用不受肝或肾功能不全的影响。

非二氢吡啶类 CCB

这类药物主要包括维拉帕米和地尔硫䓬，通过阻断钙离子内流，减慢房室传导，从而终止室上速发作。

维拉帕米的用法为首次 5mg 静脉注射，注射时间需超过 2 分钟，若 10 分钟后症状未缓解可重复注射 1 次；地尔硫䓬则按体重给药，剂量为 0.25～0.35mg/kg，静脉注射时间大于3 分钟。

其禁忌证较为明确：严重低血压、心源性休克患者，II 度或 III 度房室传导阻滞、病窦综合征（人工起搏器植入者除外）患者，严重充血性心力衰竭患者，以及有预激旁路前传的心动过速患者均需禁用。

β 受体阻滞剂（短效）

与其他药物相比，短效 β 受体阻滞剂对减慢心动过速频率的效果更显著，终止发作的作用相对较弱。

临床常用药物为艾司洛尔和美托洛尔：艾司洛尔首剂 0.5mg/kg 静脉注射（注射时间 1 分钟），之后以 0.05～0.3mg/kg/min 的速度静脉滴注维持；美托洛尔则为 5mg 静脉注射（注射时间超过 3 分钟），5 分钟后可重复 1 次。

禁忌人群包括支气管哮喘或有哮喘病史者、严重慢性阻塞性肺病患者、窦性心动过缓患者、II 度或 III 度房室传导阻滞及病窦综合征（人工起搏器植入者除外）患者、难治性心功能不全患者及心源性休克患者，使用时需严格排查。

普罗帕酮

普罗帕酮用法为 70mg 稀释后静脉注射，注射时间需超过 10 分钟，若 10～20 分钟后症状未缓解可重复 1 次。

其禁忌证包括无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者，以及严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压患者，使用前需全面评估患者心功能及传导情况。

此外，对于上述药物治疗无效的患者，可考虑选用洋地黄类药物（如去乙酰毛花苷），用法为 0.4mg 稀释后缓慢静脉注射，2 小时后可重复 1 次，尤其适用于伴心功能不全的室上速患者，但不能排除预激综合征者禁用；胺碘酮虽也可用于室上速治疗，但因治疗效果有限，且存在一定毒性和致心律失常风险，2019 年 ESC 指南未推荐其作为常规用药。

03

进阶治疗：

药物无效或有禁忌时的替代方案

部分患者可能因药物过敏、存在多种禁忌证或药物复律效果不佳，此时需考虑进阶治疗手段，主要包括食管心房调搏和直流电复律。

食管心房调搏是一种无创的物理治疗方法，通过食管电极刺激心房，调整心脏节律，终止室上速发作。该方法适用于药物复律失败、有药物治疗禁忌或药物效果不佳，且医院具备相关设备和技术条件的患者。

直流电复律则是针对血流动力学不稳定患者的紧急抢救措施。当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭等血流动力学不稳定表现时，需立即行同步直流电复律，避免病情恶化。操作时能量选择为单向波 100～200J，双向波 50～100J。

需注意已应用洋地黄类药物的患者不宜接受电复律治疗，否则易引发室颤，增加致命风险。

室上速急诊处置流程

参考文献：

[1] The 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Tachycardia. Eur Heart J. 2019 Dec 14;40(47):3812-3813. doi: 10.1093/eurheartj/ehz837. PMID: 31837143.

[2] Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018 May 1;20(5):731-732an. doi: 10.1093/europace/eux373. Erratum in: Europace. 2018 May 1;20(5):738. PMID: 29438514.

[3] 张萍, 朱俊, 胡大一, 等. 室上性心动过速基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(11):10.

来 源 / 华医网

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