上海
*仅供医学专业人士阅读参考
2025法国共识给出答案。
撰文丨常远
日常门诊中，内分泌科医生经常遇到：患者血钙在正常范围上限附近或完全正常，但血清甲状旁腺激素（PTH）水平却高于正常参考值。这种生化模式既不属于典型的“高钙血症伴PTH升高”的原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT），又不能轻易忽视。这类患者能否诊断为PHPT？是否需要治疗？手术还是药物？
法国内分泌学会发布的《2025 法国专家共识声明：原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗》[1]（以下简称“共识”）对这一问题给出了清晰的临床路径。
图1：法国共识截图
本文结合该共识及近年循证证据，为临床医生梳理一套实用处理流程。
一、定义与生化表型：什么是正常血钙型PHPT？
共识明确指出，PHPT有三种生化表型（表1）。
表1 原发性甲状旁腺功能亢进症的三种生化表型[1-2]
正常血钙型原发性甲状旁腺功能亢进症（NHPT）的诊断前提是：反复测定血钙在正常范围（最好同时查离子钙），PTH升高，且排除一切可能导致PTH继发性升高的原因[2]。
二、第一步：必须排除继发性PTH升高
在考虑NHPT之前，必须系统排查以下常见原因[2-3]：
1.维生素D缺乏：最常见。25-羟维生素D < 20 ng/mL时，PTH可代偿性升高。建议先补充维生素D（目标>30 ng/mL），3~6个月后复查钙磷代谢。若血钙维持正常而PTH恢复正常，则不支持NHPT。
2.肾功能不全：估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 mL/min/1.73m²时，磷排泄下降、低钙刺激PTH升高。
3.钙摄入不足或吸收不良：如胃旁路术后、乳糜泻、慢性胰腺炎等。
4.药物因素：锂剂、噻嗪类利尿剂、质子泵抑制剂、抗骨吸收药物（如地舒单抗停药后）等。
5.高钙尿症：特发性高钙尿症可伴PTH轻度升高。
只有在上述因素被纠正后仍然存在血钙正常、PTH升高，且持续6个月以上，才考虑NHPT的诊断[2]。
三、第二步：评估靶器官损害——决定治疗的关键
NHPT是否需要治疗，不取决于PTH数值高低，而取决于是否存在靶器官损害[4]。共识推荐至少完成以下检查[1,4]：
肾脏评估：24小时尿钙、尿肌酐；肾脏超声或低剂量非增强计算机断层扫描（CT）（后者对微小结石更敏感）。若发现肾结石、肾钙质沉着症或高钙尿症（女性 > 6.25 mmol/24h，男性 > 7.5 mmol/24h），则具备手术指征。
骨骼评估：骨密度测定（DXA）必须测量三个部位：腰椎、股骨颈/全髋、桡骨远端1/3。因PHPT特征性骨丢失以皮质骨为主，桡骨尤为典型。同时建议行脊柱X线或椎体骨折评估（VFA）筛查无症状椎体骨折。若T值 ≤ -2.5（任一位点）或已存在低能量骨折，则手术指征明确。
其他：目前不推荐常规筛查心血管或认知功能作为手术依据，但若患者有明显影响生活质量的非特异性症状（疲劳、骨痛、情绪改变），可纳入个体化决策[4]。
四、第三步：鉴别诊断中最易漏掉的“家族性低尿钙高钙血症”
家族性低尿钙高钙血症（FHH）是常染色体显性遗传病，主要由CASR、GNA11、AP2S1基因突变导致钙敏感受体功能异常。其临床特点：终身轻度高钙血症、PTH正常或轻度升高、24小时尿钙排泄分数（FEca）通常 < 2%[3]。
对于血钙轻度升高、尿钙偏低、有家族史或发病年龄较早的患者，应计算FEca。若FEca持续 < 0.01（1%），应高度怀疑FHH，可进一步行基因检测。FHH是良性病变，不需要手术，也不对常规治疗反应，误诊为PHPT而行手术是必须避免的[3]。
五、第四步：决策流程——手术、药物还是观察？
共识第9章及文献[5]给出了明确的治疗指征。对于NHPT患者，同样适用以下原则。
（一）符合以下任一条件，推荐手术（甲状旁腺切除术）：
骨密度T值 ≤ -2.5（任何部位）或已发生脆性骨折；
肾结石（CT或超声证实）、肾钙质沉着症；
24小时尿钙 > 6.25 mmol（女）/ > 7.5 mmol（男）；
eGFR < 60 mL/min/1.73m²；
年龄<50岁是经典手术指征；共识建议可结合预期寿命，将指征放宽至<70岁；
患者有明确与PHPT相关的严重症状（骨痛、肌无力、肾绞痛）且影响生活质量[5]。
（二）两个特殊但重要的临床提醒（遗传筛查）
遗传筛查不要遗漏：共识第6章及文献[6]建议，若患者发病年龄 < 50岁、有多腺体受累或家族史、或合并其他内分泌肿瘤（如垂体、胰腺），应筛查MEN1、CDC73、CASR等基因。多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）相关PHPT常为多腺体病变，复发率高；CDC73突变相关者有进展为甲状旁腺癌的风险[6]。
（三）手术操作要点与注意事项
1.术前定位：必须完成影像学定位（颈部超声 + 功能成像如¹⁸F-胆碱PET-CT或甲氧基异丁基异腈显像），以指导手术入路[7]。
2.手术方式选择：若影像学提示单发腺瘤，推荐选择性（靶向）甲状旁腺切除术，可减少创伤。若怀疑多腺体病变（如多发性内分泌腺瘤病1型、家族性、锂剂相关、术前影像阴性或术中甲状旁腺激素下降不满意），应改为双侧颈部探查[7]。
3.术中辅助技术：
术中甲状旁腺激素（IOPTH）监测：切除可疑腺体后10分钟测定PTH，若较基线未明显下降（临床常规标准为下降≥50%），应转为双侧探查[7]。
术中神经监测：推荐用于复杂手术（双侧探查、再次手术），以保护喉返神经[7]。
自体荧光：可帮助识别甲状旁腺组织，尤其在术前定位不清或再次手术时[7]。
4.术后关键注意事项：术后需密切监测血钙，警惕低钙血症。术前存在维生素D缺乏者，术后易发生“饥饿骨综合征”，需提前纠正并术后加强补钙及活性维生素D[8-9]。
（四）不符合上述手术指征的患者，可选择定期监测：
每6~12个月复查血钙、PTH、肾功能、24小时尿钙；
每1~2年复查骨密度；
补充维生素D（维持25-羟维生素D > 30 ng/mL），钙摄入按普通人群推荐量（800~1200 mg/d），不推荐常规补钙[5]。
（五）药物治疗不作为NHPT的常规首选，仅用于以下情况[5]：
有手术指征但拒绝手术或有手术禁忌；
术后持续性或复发性PHPT无法再手术。
药物选择：西那卡塞可降低PTH和血钙，但对骨密度改善证据不足，不推荐用于NHPT常规治疗；双膦酸盐或地舒单抗仅用于合并骨质疏松且不能或不愿手术的患者，可改善骨密度，但对PTH和血钙影响甚微[5]。
六、术后低钙血症的预防与处理（补充）
NHPT患者术前若存在维生素D缺乏，应预先纠正，否则术后“饥饿骨综合征”风险高，表现为严重低钙、低磷、高碱性磷酸酶，需大剂量钙剂和活性维生素D治疗[8-9]。
总结
血钙正常但PTH升高，不能直接诊断PHPT，必须先排除维生素D缺乏、肾功能不全、药物及FHH等继发原因。确诊为NHPT后，是否手术取决于是否存在肾结石、骨质疏松/骨折、高钙尿症或年轻等高危因素，而非PTH水平高低。手术仍是治愈性手段，不适合或不愿意手术者以监测为主，药物仅用于特定人群。
参考文献：
[1] Vantyghem MC, Mirallie E, Al-Salameh A, et al. French expert consensus statement on diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86(5): 102449.
[2] Bouillet B, Bertocchio JP, Moniné-Criqui C, et al. Chapter 2: primary hyperparathyroidism: diagnosis. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101691.
[3] Kamenicky P, Houillier P, Vantyghem MC, et al. Chapter 4: differential diagnosis of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101693.
[4] Scheyer N, Frey S, Koumakis E, et al. Chapter 3: impact of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101692.
[5] Frey S, Mosbah H, Donatini G, et al. Chapter 9: indications for the treatment of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101698.
[6] Romanet P, Coppin L, Molin A, et al. Chapter 5: the roles of genetics in primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101694.
[7] Baud G, Espiard S, Buffet C, et al. Chapter 11: treatment modalities. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101700.
[8] Lecoq AL, Jannin A, Cirenei C, et al. Chapter 12: preparation for parathyroid surgery. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101701.
[9] Barraud S, Lopez AG, Sokol E, et al. Chapter 14: post surgical follow-up of primary hyperparathyroidism. Ann Endocrinol (Paris), 2025, 86: 101703.
责任编辑丨蕾蕾
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
