中邮保险潘高峰：健康险市场进入“能力重构期”

中国健康险行业正处在一个关键转折点上。

在政策红利持续释放与行业增长遇阻的双重背景下，健康险行业正迎来从产品设计、渠道布局到科技应用的全维度结构性变革。人身险公司的下一个破局点应该在哪里？以AI为代表的技术迭代又能给市场带来哪些关键增量？

中邮保险副总经理、技术总监潘高峰近期在接受《中国经营报》记者采访时表示：行业核心能力比拼正在从“事后补偿”向“全生命周期管理”转变，从“基本医保复制”向“多层次补充”转变，从“粗放运营”向“科技精准赋能”转变，这对险企转型发展提出了一系列新要求。

《中国经营报》：与过去以规模扩张为发展模式的时期相比，应该如何理解当前行业所处的发展阶段？

潘高峰：当前中国健康险行业正处于一个“能力重构期”。2025年商业健康险保费增速只有2.04%，创下五年新低。过去靠规模扩张的路子走不下去了，行业必须进入能力重构的转型关键期。与过去相比，行业核心能力主要体现在三个方面：

第一，从“事后补偿”向“全生命周期管理”转变。传统健康险就是事后赔付，但今天的老龄化、慢病高发，要求我们必须往前端走——慢病管理、术后康复、失能照护、特药保障，这些都是过去没有的能力要求。

第二，从“基本医保复制”向“多层次补充”转变。过去很多产品跟在医保后面跑，没有真正发挥补充作用。去年国家医保局发布的创新药目录把19种肿瘤药纳入保障，就是明确告诉我们要去填医保填不了的空。

第三，从“粗放运营”向“科技精准赋能”转变。大数据、人工智能正在重塑行业能力。智能核保、智能理赔、秒赔、AI健康管理，这些已经不是概念，而是实实在在赋能推动“保障+健康管理”深度融合，使商业健康险逐渐成为居民日常生活的一部分。

《中国经营报》：智能化技术的投入和迭代，在推动健康险承保、理赔与风险管理升级上有哪些具体价值？

潘高峰：数字化、智能化对健康险的意义，不仅是效率的提升，更是经营逻辑的根本性变革——我们正在从“经验驱动”走向“数据智能驱动”，让科技真正成为业务增长的核心引擎。

具体来说，价值体现在三个层面。一是让定价从“粗放”走向“精准”。 过去靠经验判断，现在我们通过数据中台构建精准用户画像。 二是让服务从“被动响应”走向“主动赋能”。 在承保端，通过“邮保护”数智化核保平台，实现“一键响应、一站办理”；在理赔端，智能理赔系统让传统“多天等待”变成分钟级赔付。三是让价值从“单点服务”走向“全链经营”。好的理赔体验直接转化为续保率和转介绍的增长，科技打通了“获客—转化—留存”的全链路。

《中国经营报》：近年来，理赔环节被行业视为重要的客户经营入口，中邮保险如何利用这个高互动场景，来增强客户黏性？

潘高峰：理赔是保险服务中客户感知最强的触点，极致的理赔体验不仅是服务的终点，更是客户经营的入口。

在增强客户黏性方面，我们主要从四个维度发力。第一是“重疾暖心先赔”，主动上门、快速赔付，2025年赔付超3000万元。第二是“理赔医管家”，从单纯的赔付延伸至医疗全流程，2025年已服务近3万人次。第三是“赔后保障检视”，通过分析理赔数据，帮助客户发现保障缺口。第四是“诚诺”关怀赔，依托大数据主动预测客户风险，主动赔付超千万元。

通过新一代核心系统建设，实现了智能识别、自动理算、秒级响应，大幅提升了服务效率。同时通过试点“医保+商保”直赔模式，我们目前已为50余家企业开通秒级理赔服务。

《中国经营报》：带病体被公认是健康险市场的巨大蓝海，中邮保险对这一群体开发了哪些创新服务？

潘高峰：带病体健康险市场被公认为未来的蓝海，根本原因在于它回应了人民群众最迫切的需求，这一市场考验着保险公司能否真正构建起覆盖全生命周期的健康风险管理能力。

以中邮保险为例，依托中国邮政遍布城乡、深入基层的服务网络，我们逐步构建起普惠保险保障体系，积累了海量客户数据，为精准界定不同慢病群体风险边界奠定了基础。

中邮“健康驿站”是我们对健康风险管理能力的实践破题。在传统健康险经营中，保险公司往往是风险的事后赔付方；但有了深入网点的健康驿站，我们正在转变为群众健康的日常陪伴者。驿站通过常态化的健康监测、慢病管理和科普宣教，将服务触角从“事后理赔”延伸至“事前预防”和“事中干预”。

（编辑：李晖 审核：何莎莎）

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