猝死上升为身故第一风险，保险理赔数据揭示出康养风险点｜数说保险

2025年保险理赔数据显示，重疾赔付金额仍居首，41-60周岁年区间内的人群赔付占比最大，中年人要更重视重疾风险，恶性肿瘤仍旧是重疾理赔的“头号风险”，心血管疾病、代谢类疾病需特别关注

文｜《财经》记者 杨芮

编辑 | 袁满

保险业务链条中，理赔环节是连接保险产品与消费者获得感的“最后一公里”，理赔数据作为行业运行质量的“晴雨表”也备受市场关注。

图1：2025年保险业赔付对比图，来源：国家金融监管总局

据近日金融监管总局公布的数据显示，2025年，我国保险业原保险赔付支出2.44万亿元，同比增长6.2%。从整体赔付数据来看，保险赔付支出已连续10年破万亿。其中，人身险公司原保费收入4.36万亿元，赔付支出1.28万亿元。按可比口径，2025年人身险赔付支出同比增长11.3%。

图2：2021-2025年人身险保费收入及理赔支出数据，根据国家金融监管总局统计

聚焦更直接具体的理赔数据，截至4月20日，《财经》统计了72家人身险公司的理赔数据，已披露年度理赔服务报告的65家保险公司年度理赔规模逾3220亿元，有7家公司未披露相关数据。其中，理赔金额超过100亿元的公司有中国人寿、平安人寿、人保健康、太保寿险和新华保险五家，中国人寿的理赔金额超过1000亿元。从获赔率数据看，由披露该数据的30家公司来看，平均值在98%左右。

通过细节数据的梳理，2025年保险理赔全景整体呈现如下特征：

一、重疾赔付金额仍居首，41岁-60周岁年区间内的人群赔付占比最大，中年人要更重视重疾风险，恶性肿瘤仍旧是重疾理赔的“头号风险”，心血管疾病、代谢类疾病需特别关注；

二、从医疗险数据来看，医疗健康风险主要在两个方面，一个是高频低额的日常风险，如呼吸道感染、肠胃炎等，虽单次花费仅数百元，但发生频繁；另一个是低频高额发生但就医费用高额的重大风险，如恶性肿瘤、心脑血管重症，单次就诊平均花费常超5000元，是家庭财务的真正威胁，完善的医疗保障需兼顾“两头”；

三、院外药品费用开始上涨，特药的使用频次和使用金额出现增长，一些覆盖特药的医疗险可缓解患者对高值药品的支付焦虑，理赔中出现了对一些能够治疗癌症的前沿医学技术的案例；

四、身故风险中，猝死原因的案件上升，36岁-60岁人群的猝死风险需格外关注；在一些保险公司的理赔中，猝死上升为第一风险，在发生件数的比例上以泰康养老为例，36岁-60岁人群的占比超过70%；

五、理赔报告中，AI成为关键词。线上理赔率和人工替代率成为部分报告中新出现的数据，AI智能报案和AI理赔成为新趋势。据腾讯微保统计，截至4月，使用AI报案工具完成报案案件量10万件，每日有近五成的理赔用户会选择尝试使用AI报案工具。

图3：2025年65家人身险公司理赔数据统计，根据公开资料统计

重疾赔付金额居首，中年“顶梁柱”是“重灾区”

在巨量理赔数据的背后，具体赔付给了谁？赔付了多少？如何赔付？

《财经》通过梳理几家具有代表性的人身险公司的数据发现，重疾和医疗是赔付占比最高的两项，从整体65家的数据来看，重疾赔付金额更高：

图4：7家人身险公司理赔金额占比数据统计，根据公开资料统计

据一家头部人身险公司理赔部负责人分析，重大疾病尤其是恶性肿瘤，往往意味着长期治疗与持续用药。行业数据显示，应对重大疾病的主要花费中，药品费用（约占44%）、治疗费用（约占12%）、耗材费用（约占9%）居前三位。同时，重疾风险呈现出年轻化趋势。理赔数据的风险图谱背后，是普遍存在的优质医疗资源不均衡、治疗费用支付压力大、康复管理支持弱三大痛点。

据华泰人寿2025年度理赔金额数据显示，重大疾病、疾病身故及医疗责任三大类风险的理赔金额位列前三，累计占比高达92%。其中，仅重大疾病的理赔金额即占比过半。从赔付年龄结构来看，正值家庭“顶梁柱”的40岁（含）至 60 岁群体仍是重疾高发的“重灾区”，华泰人寿针对这一年龄段的理赔占比高达 67.32%。数据同时显示，30岁（含）至 40 岁中青年群体的重疾理赔量开始显著增加，由此可见，家庭应及早构建全面的风险保障。

中国精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》披露，癌症平均治疗费用通常在22万至80万元之间。而在多家保险公司的重疾险赔案中，多数案件的赔付金额大概在20万元左右，和治疗费用间仍存差距。

图5：重疾出险人群各年龄段案件量占比及平均获赔金额，来源：大童2025理赔报告

通过统计多家理赔报告数据，恶性肿瘤仍是重疾赔付的首要原因，急性心肌梗死、原位癌等也是主要赔付原因。分性别来看，以平安人寿理赔报告为例，恶性肿瘤中男性多发的TOP5为肺癌、甲状腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌，女性多发的TOP5为甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、结直肠癌和宫颈癌。

图6：男女性恶性肿瘤赔付原因对比，图片来源：平安人寿2025年理赔报告

分年龄来看，以太保人寿的理赔报告分析来看，19岁-35岁的重疾前三为甲状腺癌、肺癌和淋巴癌；36岁-55岁的重疾前三为脑梗、甲状腺癌和乳腺癌；56岁及以上重疾前三为脑梗、肺癌和结直肠癌。

图7：不同年龄阶段重疾高发TOP3，图片来源：太保人寿2025年理赔报告

另据腾讯微保2025年理赔服务年报显示，2025年腾讯微保用户中青少年群体中过敏性鼻炎理赔案件同比增长176.4%；中年人群肝病、高血压风险上升；老年群体癌症理赔案件同比增加39.4%，凸显定期筛查的重要性。

大童保险服务总裁助理尧旭华分析，中国癌症患者五年生存率仅为日本、美国的一半，核心原因就是体检习惯缺失。癌症筛查中，有“男五女七”的说法，男性高发五种癌症（食管、胃、肠道、肺、肝，消化道），女性在这五种基础上，新增乳腺、宫颈两种专属高发癌症，这些是导致死亡率最高的癌症类型。

图8：癌症发病及死亡情况，图片来源：稻甜健康

世界卫生组织提出癌症三大预防方式：一是一级预防（病因预防），如健康生活、戒烟限酒、多运动，接种HPV疫苗（女性）、乙肝疫苗（男女通用，乙肝与肝癌高度相关）；二是二级预防（三早预防），即早发现、早诊断、早治疗，核心是定期体检与专项筛查；三是三级预防（规范治疗与康复）。

医疗险保障看“两头”，特药账单金额上升

根据理赔报告的统计，重疾险和医疗险是两项赔付最多的险种，在大部分公司的赔付结构中大概占到了80%比例以上，也就是说保险公司每赔出去10元，有8元或者更多是花在了这两项。其中，重疾险位于金额之首，医疗险则是赔付件数最多的险种。

据一位中型险企理赔负责人分析，从医疗险数据来看，医疗健康风险主要在两个方面，一个是高频低额的日常风险，如呼吸道感染、肠胃炎等，虽单次花费仅数百元，但发生频繁；另一个是低频高额发生但就医费用高额的重大风险，如恶性肿瘤、心脑血管重症，其单次就诊平均花费常超过5000元，是家庭财务的真正威胁。完善的医疗保障需兼顾“两头”：用高保额应对重大风险的冲击，同时通过购买适当的门诊责任或低免赔额设计的产品，覆盖高频小病的花费。

分年龄段面临的健康风险各有不同，具体如下图所示：

图9：各年龄段健康风险TOP3，图片来源：蚂蚁保2025年理赔报告

在医疗险的出险年龄分布上，整体呈现“两头高、中间低”的特征。以中邮保险理赔报告为例，1岁-17岁群体因免疫力较弱、自我保护能力不足，成为医疗险出险占比最高的群体；60岁以上老年群体因慢性病高发、行动不便易发生跌倒骨折等意外，出险占比位居第二。

图10：医疗险年龄分布特点，图片来源：中邮保险2025年理赔报告

在医疗险的赔付中，值得关注的是创新药和创新疗法的赔付数据。据镁信健康2025年理赔报告中的分析，医疗理赔正加速向高值药品、长期治疗与多场景服务演进。

具体而言，呈现三大特点：一是理赔需求呈现长期化与多场景特征。肿瘤类疾病占比突出，其治疗过程中往往涉及住院、门诊及院外用药等多医疗场景，理赔链路更长、节点更多，对理赔衔接能力和直付服务提出更高要求；二是高值药品成为理赔核心场景。从药品赔付结构来看，赔付高度集中于抗肿瘤治疗药物、免疫治疗及CAR-T等创新疗法，这类药品单次金额高、治疗周期长，使得理赔不再是一次性结算，而是贯穿治疗全过程的持续服务，对理赔的专业性和稳定性提出更高要求；三是原研药与外购药需求显著增加。从理赔结构看，原研药及外购药的理赔需求持续上升，成为高值药品理赔中的重要组成部分。这一变化反映出患者对治疗效果与用药连续性的更高关注，也对药品理赔的合规判断、用药路径识别与直付能力提出更高要求。

图11：医疗理赔新特点，图片来源：镁信健康2025年理赔报告

另据平安健康险2025年理赔报告中分析，院外药品费用持续攀升。2025年，客户特药使用人次涨幅达105%，特药账单总金额同比增长50%，人均账单同比上涨10%。平安健康险还披露了使用人数TOP5的院外特药。

图12：院外药品费用持续攀升，图片来源：平安健康2025年理赔报告

除平安健康，新华保险、太保健康等公司也涉及了创新疗法及特药种类的相关数据。太保健康披露了一例每针10.7万元的渐冻症新药的赔付，6月新药托夫生正式用于临床，8月初即进行了首例理赔。大都会人寿则披露了2025年赔付了质子重离子治疗费用4例，共计140万元，恶性肿瘤靶向药疗法2025年赔付约3300例，总计约2500万元。

AI理赔新势，五成用户选择AI报案

理赔报告中，几乎每份都涉及AI和线上化理赔这一关键词。作为保险最重要的场景之一，AI正加速落地。

据腾讯微保相关负责人透露，AI报案产品今年1月上线，已经覆盖腾讯微保平台站内外的180款产品，腾讯微保站内的医疗险、意外险、防癌险等产品均已接入。截至4月，使用AI报案工具完成报案案件量10万件，每日有近五成的理赔用户会选择尝试使用AI报案工具。

图13：AI报案案例，图片来源：公开资料

基于自研大模型智能体开发平台，这一产品实现了AI能力在保险场景中的规模化、精准化落地，推动理赔服务向更智能、更具关怀的方向迈进。在理赔环节，AI智能报案可自动识别医疗单据信息并填写报案单，实现“一键报案、自动填单”，AI材料智能分类可批量上传自动分类归档、AI智能预审可实现从“拍摄即上传”到“提交即判断”、AI自动化录单可实现5 秒完成关键信息自动填报，用户“一键确认即可报案”。

上述负责人透露，从用户提交理赔的效率来看，明显减少了用户等待理赔的时间，用户理赔材料提交的时效提升近40%，其中重点住院险产品提效55%左右。

AI理赔正成为保险行业智能化转型的核心引擎‌，在提升效率、优化体验、控制风险等方面展现出显著价值。头部险企已将AI理赔从“辅助工具”升级为“核心生产力”。

例如，中国平安通过“AI in ALL”战略，实现报案、定损、审核、赔付的端到端智能化，小额案件可实现‌分钟级到账‌。AI技术能自动识别事故照片、解析医疗票据、判断责任归属，大幅缩短处理周期。同时，AI在反欺诈方面表现突出，通过多维异常检测与知识图谱，将欺诈线索识别率从30%提升至‌70%以上‌，有效降低赔付损失。此外，AI客服与智能体协同，支持7×24小时报案服务，用户可通过一句话完成全流程操作，极大提升便捷性。未来，随着多智能体协同与专业决策对齐技术的发展，AI理赔将向“自主打理”演进，实现更复杂的案件处理与个性化服务闭环。

与此同时，一些险企业还披露了智能客服机器人的服务数据，如中宏保险理赔报告显示，智能客服机器人历史累计咨询量426.4万次，历史累计服务人次96.9万人次；招商仁和人寿还披露了智能客服的人工替代率为68.2%。

图14：智能客服相关数据，图片来源：招商仁和人寿

此外，多家险企推出的“直付”服务，打通了保险与医疗之间的数据壁垒，患者无需先行垫付医疗费用，由保险公司与医疗机构直接结算，极大缓解了患者的资金压力。科技赋能不仅让理赔更高效，更让保险服务更有温度，提升了消费者的获得感与满意度。如腾讯微保推出的微信支付场景全国首个“商保直付”，通过将原先“医保报销”和“商保理赔”两个串联流程，革新为出院时“医保+商保”同步结算的并联流程，革新为出院时“医保+商保”同步结算的并联流程，实现了真正意义上的“一站式结算”。

责编 | 李煜

题图来源 | 东方IC