医生怒斥：一旦吃上二甲双胍，5件事就不要做了，别害了自己

糖尿病门诊里有一种场面，医生见了会头疼。患者拿着血糖仪来复诊，数值一塌糊涂，一问才知道，药停了两个月，原因是"感觉血糖稳了，就没再吃"。

二甲双胍作为2型糖尿病的基础用药，全世界用了几十年，但用错的人同样多了几十年。有些错误很直接，有些错误很隐蔽，危害藏在时间里慢慢累积，等发现的时候已经麻烦了。

擅自停药，血糖的报复来得很快

现在网上有各种关于二甲双胍的传言，说它伤肾、伤肝、吃了就停不下来，有些人信了这些话，中途把药停掉。

实际上，二甲双胍本身不经过肝脏代谢，对肝脏几乎没有直接损伤。肾脏方面，药物以原型通过肾脏排出，对肾功能正常的患者是安全的。

说它"伤肾"，是把"肾功能不全者不能用"误读成了"吃了会伤肾"，这是完全不同的两件事。2型糖尿病的根本问题是胰岛素抵抗和胰岛功能的进行性减退，停药并不会让这个进程停下来。

更糟糕的是血糖的反复波动。医学上把这个叫做血糖变异性增加，大量临床证据表明，血糖大幅度频繁波动对心血管系统的损伤，比持续性高血糖更严重，会加速动脉硬化的进程。

空腹服药，胃肠道反应会成倍放大

二甲双胍的胃肠道反应是出了名的，恶心、腹泻、上腹不适，有些人刚开始吃就受不了，直接把药扔了。这里有一个容易忽视的细节：服药时间直接影响胃肠道反应的严重程度。

空腹状态下，胃酸分泌旺盛，胃黏膜处于高度敏感状态，药物进去之后对黏膜的刺激会成倍放大。

随餐服用就不一样了，食物在胃里形成物理缓冲，药物不会直接接触黏膜，刺激感大幅减轻。临床数据显示，随餐服用二甲双胍的患者，胃肠道不良反应的发生率比空腹服用低将近40%。

缓释剂型的二甲双胍表现更稳定，药物在胃肠道里缓慢释放，对黏膜的刺激更分散，对普通剂型耐受性差的患者可以考虑换型，跟医生说一声就行。

乳酸性酸中毒，高危人群远不止肾病患者

乳酸性酸中毒是二甲双胍最严重的不良反应，但关于它最常见的误解，是以为只有肾功能不好才会中招。实际上，高危因素有好几条，肾功能下降只是其中一个。

严重心力衰竭的患者，组织灌注不足，乳酸本身就容易堆积，在这个基础上继续用二甲双胍，风险是叠加的。严重肝病患者，乳酸在肝脏的清除能力本来就弱，也是高危人群。

有一个更容易被忽视的风险因素是饮酒。酒精会明显抑制肝脏对乳酸的代谢，服用二甲双胍期间大量饮酒，乳酸堆积的速度和程度会显著增加。

在已经报道的乳酸性酸中毒病例分析中，有相当比例的患者同时存在饮酒行为，这个关联应当引起足够重视。

脱水也是一个不能忽视的诱因。严重呕吐腹泻导致脱水时，肾脏血流减少，药物的排泄速度下降，血液中药物浓度会异常升高，这时候继续用药是有风险的，应该暂停并及时补液。

乳酸性酸中毒的早期信号包括极度疲惫、肌肉酸痛、腹部不适和呼吸变快，出现这些情况要立刻就医，不能拖。

维生素B12缺乏，等到麻木出现已经是晚期了

二甲双胍影响B12吸收的机制，是通过干扰回肠末端的钙依赖性内因子受体，阻碍了维生素B12与内因子复合物的正常吸收过程。

多项研究的汇总数据显示，服用二甲双胍超过3年的患者，维生素B12缺乏或亚临床缺乏的比例在20%到35%之间，远比普通人群高得多。

一项纳入大量长期用药患者的荟萃分析发现，长期使用二甲双胍者的血清维生素B12水平，平均比未使用者低约57皮摩尔每升，差异在统计学上非常显著。

最麻烦的地方在于，B12缺乏导致的周围神经受损，和糖尿病本身导致的周围神经病变，症状几乎一模一样，都是手脚麻木、刺痛、走路踩棉花感。

两者叠加的情况下，很容易只归结为糖尿病神经并发症，错过了补充维生素B12逆转症状的机会，因为神经损伤只有在早期才是可以恢复的。

建议服药一年以上的患者，每年检测一次血清维生素B12和同型半胱氨酸。同型半胱氨酸是更敏感的早期指标，B12轻度缺乏时，血清B12本身可能还在正常范围，但同型半胱氨酸已经偏高了，这个窗口期非常重要。

饮食管理，才是血糖控制的底座

二甲双胍的降糖幅度是有限的，通常能使糖化血红蛋白降低1%到2%，这个效果是在饮食配合的前提下才能实现的。

有些患者觉得吃了药就有保障了，饮食可以放松，实际上这直接把药物的效果打了折扣。精制碳水化合物摄入过多，会引起餐后血糖大幅度快速升高，这种峰值是二甲双胍难以压制的。

调整饮食结构，减少精制米面和含糖食品的比例，增加膳食纤维和优质蛋白的摄入，才能从源头减少血糖大幅波动的频率。

这几件事每一件单独来看都是在给治疗挖坑，叠在一起就更麻烦。用药这件事，细节上马虎不得，有疑问就去问医生，不要靠猜。

参考文献： [1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409. [2] 中华医学会内分泌学分会. 二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(2): 161-173. [3] 彭永德, 唐峻岭, 李青. 长期服用二甲双胍对2型糖尿病患者血清维生素B12水平的影响[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(6): 424-428. [4] 母义明, 纪立农, 宁光. 二甲双胍与相关药物联合应用的专家共识[J]. 药品评价, 2014, 11(14): 9-16.