国产创新领航，多学科协同破局：CKM管理迈入“心肾代谢综合获益”新时代

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦CKM综合征，探寻一体化管理的必由之路。

CKM综合征是由心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）、肥胖及2型糖尿病（T2DM）等多个系统疾病相互影响形成恶性循环的一种临床综合征[1]。近年来，随着对疾病认识的不断深入，临床对这一综合征越发重视。为推动CKM综合征诊疗理念更新、落地一体化管理模式，医学界特别邀请到南京医科大学第一附属医院孔祥清教授、广东省人民医院梁馨苓教授、南京大学医学院附属鼓楼医院毕艳教授结合丰富的临床经验与学术洞见，围绕CKM综合征的临床实践展开精彩分享。

痛点交织成阻

CKM管理破局已是刻不容缓

目前已明确，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、T2DM、CKD具有部分相同的危险因素，如高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等，在无ASCVD，仅有早期危险因素时即CKM综合征的Ⅰ期和Ⅱ期时，各项危险因素之间即相互影响，诱导ASCVD发生[2]；在亚临床及临床ASCVD期，各合并症之间相互作用，加速心肾损伤和ASCVD进展（图1）[2]。孔祥清教授表示，由于CKM综合征概念提出的时间尚短，上述危险因素交叉驱动的发病机制尚未被完全阐明，已成为CKM综合征早期识别、协同干预及精准管理过程中，需要持续深入研究与探索的关键难题。

图1 CKM分期

同时，梁馨苓教授、毕艳教授也从各自的学科视角出发，进一步补充了CKM领域亟待解决的难题：

其一，学科壁垒与管理割裂明显。临床上，肾内科、心血管内科和内分泌科等专科的关注重点常局限于本学科的核心结局（如肾内科主要关注延缓肾衰竭、心内科注重控制心衰、内分泌科重视血糖达标），而对交叉风险的早期信号[如微量白蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）年下降速率、B型利钠肽等]重视与监测不足。管理上的“各自为政”导致患者难以获得覆盖心、肾、代谢的全程规范管理。

其二，传统诊疗惯性难以适应“心肾获益”的新要求。以糖尿病管理为例，长期形成的“以血糖达标为核心”的诊疗惯性，使得临床决策时对能带来心肾综合获益的药物重视不足，对蛋白尿、心功能等非血糖关键指标的监测与识别能力亦存在短板。这种实践的滞后，限制了内分泌科在CKM综合管理中本应发挥的“哨点”与协同作用。

上述临床层面的痛点相互交织，共同导致了CKM患者早期风险识别不足、全程管理脱节以及综合干预滞后，成为实现“以患者为中心”综合管理模式必须克服的核心障碍。

治疗理念革新
SGLT2i引领CKM管理从“单纯降糖”迈向“心肾代谢综合获益”

面对CKM综合征管理中横跨机制、学科与实践的多重挑战，近年来涌现的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为应对上述痛点提供了创新性的解决方案。

SGLT2i最初作为降糖药物上市，其降糖作用机制独特，主要通过抑制近端小管SGLT2功能，减少葡萄糖重吸收[3]。同时，孔祥清教授强调，此类药物还能通过改善血流动力学、抑制神经激素系统、减轻缺氧、抑制炎症、减轻氧化应激、改善心肾能量代谢等途径发挥心肾保护作用（图2）[4]。

图2 SGLT2i心血管和肾脏获益的主要分子机制[5]

当前，SGLT2i降低心血管事件发生风险、延缓CKD进展等获益已得到多个大型临床研究的证实[3]。而且，在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应[3]。此类药物已成为国内外指南[3，6]推荐的CKD治疗一线方案，并引领心衰治疗进入“五朵金花”时代。

尤其是由我国自主研发的新型SGLT2i恒格列净，其通过分子结构的优化升级，实现了更优异的理化性质、代谢稳定性与药物生物利用度，不仅起效迅速、药物释放平稳，还展现出确切可靠的临床疗效[7]。梁馨苓教授结合其临床实践指出，对于同时合并蛋白尿、超重、血糖异常或糖耐量异常的CKD患者，使用如恒格列净这类SGLT2i药物，能够兼顾降糖、减重、肾脏保护与降低蛋白尿等多重获益。更重要的是，其复方制剂持续保留心肾获益，并通过简化用药方案，在提升患者依从性、用药便捷性及优化治疗成本方面，为患者带来了更全面的益处[8-9]，契合临床中对于合并多种代谢紊乱的CKD患者进行一体化管理的实际需求。

从诊疗理念革新的层面看，毕艳教授进一步阐释了SGLT2i的深层价值。她指出，这类药物弥补了既往临床中可能忽视心肾保护的短板，使内分泌科医生能够在管理血糖的同时，从源头上阻断代谢紊乱对心肾靶器官的损伤，不仅完全契合当前从“单纯血糖达标”向追求“心肾代谢综合获益”的治疗理念转变，同时也使内分泌科真正肩负起在CKM综合征管理中的全程管理职责。因此，SGLT2i被认为是实现CKM患者一体化、综合管理的理想治疗选择。

破解CKM管理困局
亟需打破学科壁垒、重塑临床路径

虽然SGLT2i及其复方制剂为CKM综合征的一体化管理提供了关键的药物支撑，让跨器官、全周期的综合获益从理念变为临床可能，但想要真正破解学科割裂、诊疗惯性与管理脱节的核心难题，仅依靠药物创新仍远远不足，必须从临床诊疗体系与科室协作层面做出系统性改变。

立足心内科、肾内科、内分泌科三大核心科室的实践，三位专家围绕CKM综合征管理中亟需打破的科室壁垒、各专科的角色定位与协同路径展开深入探讨，为构建规范化、一体化的CKM综合管理模式提出了切实可行的行动方向。

孔祥清教授表示，随着对CKM综合征认识的不断深入，学科交叉日益频繁，MDT作为学科交叉的雏形，仍是目前解决多学科协作问题的有效方式，但从本质而言，CKM学科壁垒的破解需从体制机制层面入手。建议探索设立心脏科-肾脏科联合门诊、代谢门诊等特色诊疗模式，将相关专科门诊整合，从制度层面打通学科协作的堵点，这也是未来破解多学科交叉难题的重要方向。

梁馨苓教授提到，破解CKM管理的学科壁垒，首先需推动CKM理念从概念落地为临床共识，通过加强基层医生教育、国内外指南更新、规范临床诊疗流程，构建适合中国患者及基层临床实践的CKM一体化管理新范式，引导临床医生从CKM整体视角评估患者风险，推动诊疗思维前移。其次，要完善协同管理流程，建立上游联动模式，由内分泌科负责CKM患者的早筛早诊，心内科开展心血管风险评估，肾内科进行针对性干预；内分泌科需在糖尿病、肥胖等患者中常规筛查尿蛋白、尿蛋白肌酐比、尿微量白蛋白肌酐比、eGFR等指标，心内科则需在冠心病、心衰等患者中同步评估肾功能，对指标异常者及时转诊至肾内科进行早期干预。最后，应建立国内统一的CKM转诊标准和随访路径，明确各学科在不同诊疗阶段的职责分工。据悉，梁馨苓教授所在的广东省人民医院通过启动老年患者MDT模式，让患者一次挂号即可获得心血管、内分泌、肾内科三科专家联合会诊，有效避免了诊疗滞后的问题，为CKM全周期管理提供了实践参考。未来需多学科联手，打造更完善的临床路径，推动肾内科从被动保肾转向主动前移。

毕艳教授指出，打破学科壁垒的关键在于实现诊疗理念融合与多学科联动，临床可从两方面推进：一是建立跨学科联合监测体系，内分泌科在管理糖尿病、肥胖患者时，需常规监测心功能、蛋白尿等心肾相关指标，同时联动心内科、肾内科，对高血压等高危患者提前干预；二是开展跨学科专项培训，统一CKM综合管理理念，提升内分泌科医生的心肾风险识别能力，增强心内科、肾内科医生对代谢指标的管理意识，同时搭建病例共享平台，分享典型诊疗经验，推动血糖控制与心肾保护一体化落地，充分发挥内分泌科在CKM上游管理中的哨点作用。

结语

CKM的提出，深刻揭示了心、肾、代谢三大系统疾病在危险因素、病理生理及临床结局上紧密交织、恶性循环的本质。破解这一困境，有赖于“理念更新、武器升级、体系重构”三位一体的协同推进。以恒格列净及其复方制剂为代表的SGLT2i凭借其“一药多效”的独特机制，不仅为患者带来了切实的CKM综合获益，更如同一座“桥梁”，促进了心内科、肾内科与内分泌科在治疗目标上的融合，为打破学科壁垒提供了基础。展望未来，通过持续的理念倡导、规范的路径建设和积极的多学科协同，临床有望为CKM患者提供更早、更全、更综合的健康照护，最终改善其远期预后，实现健康获益的最大化。

专家简介

孔祥清 教授

南京医科大学第一附属医院

• 主任医师（二级），教授（二级），博士生导师
  

• 国务院学位委员会第八届学科评议组成员，享受国务院特殊津贴
  

• 国家百千万人才，首届全国创新争先奖状及全国五一劳动奖章获得者
  

• 江苏省333第一层次人才，国之名医，全国医务名匠
  

• 现任南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管内科主任，教育部智能诊疗技术及器械工程研究中心主任，国家标准化心血管与代谢疾病中心主任，中华医学会心血管病学分会副主任委员
  

• 是国家重点研发计划和国家科技重大专项的首席科学家
  

• 从事心血管病诊疗器械医工交叉创新及心血管病因学研究工作，前瞻性原发高血压队列eHypertension发起人
  

• 主持国家高技术研究发展项目（863计划）等国家及省部级项目10余项
  

• 发表研究论文400余篇。以第一完成人获得国家技术发明奖（二等），教育部科学技术奖（一等），江苏省科学技术奖（二等及三等），国际及国内授权专利40余件

专家简介

梁馨苓 教授广东省人民医院

• 肾内科教授

• 医学博士、一级主任医师、博士生导师

• 国家肾病学专业医疗质量控制中心专家委员会委员

• 中华医学会肾脏病学分会第十一届委员

• 中国医师协会肾脏内科医师分会常委

• 中国医院协会血液净化中心分会常委

• 中关村肾脏病创新联盟CKM共治专委会第一届主任委员

• 广东省医学会肾脏病学分会副主任委员

• 广东省医院协会肾脏病防治与血液净化中心管理专委会主任委员

• 国务院政府特殊津贴专家、广东省医学领军人才

专家简介

毕艳教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

• 主任医师/二级教授/博导
  

• 南京鼓楼医院副院长，临床医学研究院院长，内分泌科学科带头人
  

• 国家“高层次人才计划”科技创新领军人才
  

• 中华医学会糖尿病学分会常务委员
  

• 江苏省医学会糖尿病学分会候任主任委员
  

• 江苏省老年学会内分泌专委会主任委员
  

• 研究聚焦糖尿病、肥胖、脂肪肝，以第一及通讯作者在Cell Metabolism，Diabetes Care，Nature Communications, Journal of Hepatology, Diabetes等杂志发表SCI论著106篇
  

• 主持国家科技部重大专项、国家自然科学基金重点项目等
  

• 获中华医学会糖尿病学分会杰出青年科学研究奖，中国糖尿病十大研究最具影响力研究奖，江苏医学科技奖一等奖

参考文献：

[1]《中国心血管病研究》杂志编辑委员会,中国未来研究会未来生物医学工程分会心肾代谢性疾病防治学组,夏经钢,等. 心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识[J]. 中国心血管病研究,2025,23(3):193-228.

[2]殷钰喆,李喆,吴永健. 心血管-肾脏-代谢综合征视角下动脉粥样硬化性心血管疾病的现状与管理策略[J]. 心血管病学进展,2025,46(4):289-293.

[3]《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组. 钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888.

[4]李红薇,万正韵,严喜胜. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂在心力衰竭合并慢性肾脏病中的研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2024,32(2):123-130.

[5]Piras L, Zuccanti M, Tini Melato G, et al. Double duty: SGLT2 inhibitors as cardioprotective and anticancer allies[J]. Hearts, 2024, 5(4): 529-546.

[6]Stevens P E, Ahmed S B, Carrero J J, et al. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J]. Kidney international, 2024, 105(4): S117-S314.

[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,《恒格列净临床应用专家指导意见》编写组. 恒格列净临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(7):611-615.

[8]《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识[J]. 国际内分泌代谢杂志,2023,43(5):437-448.

[9]中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会. 成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）中国专家共识（2025年更新版）[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(8):934-949.

[10]Bharaj I S, Brar A, Kacheria A, et al. Contemporary and Emerging Therapeutics in Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: In Memory of Professor Akira Endo[J]. Biomedicines, 2025, 13(9): 2192.

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