Blood｜单倍体外周血造血干细胞移植GvHD预防“三强对决”：ATG、PTCy和低剂量联合方案，谁更优？

在单倍体造血干细胞移植领域，移植物抗宿主病（GvHD）预防策略的选择，一直是临床最核心、也最具争议的话题之一。

ATG方案是国内许多中心长期使用的经典 方案 ，PTCy则是国际上迅速崛起的重要平台。两种策略各有优势，也各有短板：前者 预防GvHD效果良好，而且 植入稳定，但病毒再激活问题始终令人警惕；后者在免疫重建和GvHD控制方面展现出独特潜力，但在不同移植物来源中的表现并不完全一致。上海交通大学医学院附属第一人民医院 血液科（上海市第一人民医院）自2017年开始创新性提出低剂量ATG/PTCy联合方案，在单倍体外周血造血干细胞移植 （haplo-PBSCT） GvHD预防方面表现优异。 正因如此，一个临床上始终悬而未决的问题是： haplo-PBSCT中，到底哪一种GvHD预防策略更优？

近日，上海交通大学医学院附属第一人民医院宋献民团队联合 国内多家 中心，在Blood发表 了题为：Randomized trial of GvHD Prophylaxis in Haploidentical PBSC Transplantation: ATG, PTCy, and Low-Dose Combination Therapy的 一项前瞻性、多中心、III期随机研究，对标准剂量ATG、PTCy以及低剂量ATG/PTCy联合方案进行了正面比较。研究结果显示：三种策略在100天II–IV度急性GvHD发生率和1年GRFS方面总体相当；但低剂量ATG/PTCy联合方案在总体急性GvHD、中重度慢性GvHD预防方面具有一定优势；中性粒细胞和血小板恢复方面表现更优，且未增加慢性GvHD，也未牺牲生存结局。

为什么这项研究值得关注？

过去几年，围绕ATG、PTCy及其联合方案，业内已经积累了不少研究，但大多来自回顾性分析、注册登记数据或单中心经验。不同研究之间在患者构成、移植物来源、预处理强度、感染管理及终点设定上差异明显，因此很难真正回答“这三种策略谁更适合haplo-PBSCT”这个问题。作者在论文中也明确指出，这项研究是首个在髓系恶性肿瘤haplo-PBSCT场景下，对标准剂量ATG、PTCy和低剂量ATG/PTCy联合方案进行头对头随机比较的前瞻性研究。 Blood 官网和PubMed也将其标注为该领域的重要随机试验。

研究怎么做？

这是一项开放标签、III期、多中心随机研究。研究纳入年龄 14–70岁的患者，主要包括 急性髓系白血病（ AML ）和骨髓增生异常综合征（ MDS ） -EB I/II 患者。最终共有 407例受试者按 2:1:1 随机分配至三组：低剂量 ATG/PTCy联合组185例、ATG组113例、PTCy组109例。两项共同主要终点分别为：移植后100天II–IV度急性GvHD累积发生率，以及移植后1年GRFS。该研究注册于 ClinicalTrials.gov，编号NCT03608059。联合组采用的是低剂量ATG（总量5 mg/kg）+ 单次PTCy（50 mg/kg），而ATG组和PTCy组则分别接受标准剂量ATG和标准PTCy。这样的设计非常贴近临床现实，因为它并不是在“全新概念”上做文章，而是在临床已使用的三条主流路径中，真正比较哪一种更值得推广。

主要结果：三种方案“主终点打平”

在移植后100天时，三组II–IV度急性GvHD 的累积发生率分别为：联合组 13.0%、ATG组 15.9%、PTCy组 19.3%，组间差异无统计学意义（P=0.210）。在1年GRFS方面，三组分别为 72.4%、69.0% 和 70.6%，同样无显著差异（P=0.611）。这意味着，从研究预设的两个最核心终点来看，低剂量ATG/PTCy联合方案并没有显著“击败”ATG或PTCy单药路径。 但在总急性GvHD预防方面，低剂量ATG/PTCy联合方案显示具有一定的优势，移植后100天总急性GvHD累积发生率为22.7%，而ATG和PTCy组分别为30.3%和31.9%（P=0.079）；尤其是在主要病种AML中，联合组显著降低总GvHD发生率（P=0.04）。尽管主要终点无统计学差异， 但这并不代表研究“阴性”或“没有意义”。恰恰相反，这一结果提示：在haplo-PBSCT场景下，三种主流GvHD预防策略都具有较强可行性，临床上未必存在一个可以简单覆盖所有患者的“绝对最优解”。这一点也与作者在讨论部分给出的结论一致，即GvHD预防策略应更多结合机构经验和患者特征进行个体化选择。

联合方案最大的亮点，不在“更强”，而在“更平衡”

虽然联合方案没有在主终点上拉开统计学差距，但它依然释放出一个非常值得临床重视的信号：造血恢复更快。

研究显示，在中性粒细胞恢复方面，移植后30天联合组累积恢复率达到 97.8%，高于ATG组的 95.6% 和PTCy组的 95.4%；在血小板恢复方面，移植后90天联合组累积恢复率为 98.1%，同样高于ATG组和PTCy组，且两项差异均达到统计学显（P<0.001）。此外，联合组中位血小板恢复时间为 13天，也略早于另外两组。

对于移植医生而言，这一点很 重要 。因为真正影响围移植期管理质量的，不仅仅是GvHD发生率本身，还包括植入速度、感染窗口期、输血支持需求和整体恢复节奏 等 。如果一种方案在不额外增加GvHD和死亡风险的前提下，能让患者更快跨过造血重建阶段，那么它就具备非常现实的临床吸引力。 这也是这项研究最具“实践温度”的地方。这个判断属于基于全文结果做出的临床层面解读。

慢性GvHD和生存结局：没有统计学差异，但ATG /PTCy 联合方案有趋势优势

在慢性GvHD方面，三组总体慢性GvHD发生率并无显著差异。但值得注意的是，2年中重度慢性GvHD 在联合组和ATG组中分别为 17.4% 和 17.3%，而PTCy组为 28.3%，差异虽未达到统计学显著（P=0.095），但已经显示出一定趋势。

与此同时，2年OS、DFS、复发率和NRM 在三组之间均无显著差异。也就是说，联合策略并没有通过“牺牲生存”来换取更快的造血恢复，这进一步强化了其“平衡型方案”的特征。

对于读者来说，这里最值得把握的重点不是“联合方案显著更优”，而是：在主要终点相当的基础上，联合方案呈现出更 快速 的造血恢复，并在中重度慢性GvHD上显示出一定下降趋势。 对临床而言，这种“软优势”有时比单一终点上的绝对优势更值得关注。

感染与免疫重建：PTCy在EBV和Treg/CD4恢复上更有特点

研究还有一个很有意思的观察：虽然三组 CMV再激活率相近，但 EBV再激活率在PTCy组明显更低，仅 9.7%，而联合组和ATG组分别为 41.1% 和 54.5%（P<0.001）。

在免疫重建层面，作者发现 PTCy组的Treg和CD4+ T细胞恢复更快，这可能与其更强的Treg保留和免疫稳态重建能力有关。论文也引用了既往研究来支持这一机制解释：PTCy可选择性清除高度增殖的异体反应性常规T细胞，同时相对保留Treg，从而促进移植后免疫再平衡。这一机制基础也得到既往相关研究支持。

换句话说，这项研究并不是简单告诉我们“谁最好”，而是更进一步揭示：不同方案的优势维度并不完全相同。 联合方案更偏向“造血恢复更快、整体平衡更好”，而PTCy则可能在EBV控制和部分免疫重建指标上更具特点。

作者如何看待这项研究？

作者在讨论中非常克制。论文明确指出，这项研究虽然在多个终点上显示出联合方案的数值优势，但由于主要终点未达到统计学差异，因此对次要终点和探索性终点的解释需要保持谨慎。作者还提到，研究样本量仍可能不足以检出某些真实差异；研究人群的中位年龄相对较轻，且全部为亚洲患者，因此对更高龄或其他人群的外推需要审慎。

也正因这种克制，文章的说服力反而更强。它没有急于给出“联合方案全面胜出”的结论，而是把信息交还给临床：当三种方案在主要疗效和生存上相近时，真正决定方案选择的，可能是中心经验、患者年龄、病毒风险、免疫重建特点以及对造血恢复速度的临床偏好。

小结

这项发表于 Blood 的III期随机研究，首次在单倍体外周血干细胞移植中，对 ATG、PTCy和低剂量ATG/PTCy联合方案 进行了正面比较。结果表明，三种策略在100 天 II–IV度急性GvHD和1年GRFS方面总体相当；其中，低剂量ATG/PTCy联合方案在 总急性GvHD控制、 中性粒细胞和血小板恢复方面更具优势，且未增加慢性GvHD、未影响生存结局。

对移植领域而言，这项研究最重要的价值或许不是“宣布胜者”，而是提供了更高等级的前瞻性证据，帮助临床从“经验选择”走向“证据支持下的个体化选择”。在haplo-PBSCT的真实世界中，最好的方案，不一定是唯一的方案，而是最适合患者和中心实践路径的方案。 这一点，正是这篇文章最值得反复咀嚼的地方。

原文链接：https://doi.org/10.1182/blood.2025032569

制版人：十一

参考文献

1. Yang J, Jia Y, Hu X, et al. Randomized trial of GvHD Prophylaxis in Haploidentical PBSC Transplantation: ATG, PTCy, and Low-Dose Combination Therapy .Blood.Published online March 18, 2026. doi:10.1182/blood.2025032569.

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