讼观保险法：保险公司以“未如实告知”拒赔，怎么办？（上篇）

在保险拒赔案件中，以“未如实告知”为由的情况十分常见。投保时，保险公司通过健康问卷的形式评估被保险人的既往健康状况，只有当其健康状况在保险公司可接受的风险范围内时，保险公司才愿意承保。

然而，发生理赔时，保险公司往往会倒查被保险人既往病历，一旦发现异常或与投保时告知的内容不一致，通常会以“未如实告知”为由拒绝赔付。针对此类拒赔，本文从两个部分详细拆解理赔要点：

• 第一部分：先看是否构成未如实告知
• 第二部分：已经构成未如实告知，如何理赔？

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第一部分：是否构成未如实告知？

1. 保险公司健康询问的内容是否准确、无歧义？

《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”
《保险法司法解释二》第六条第二款规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问列表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除保险合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款具有具体内容的除外。”

根据上述法律规定：

（1）如实告知的范围以保险公司实际询问到的问题为限。对于未询问的问题，投保人没有义务主动告知，自然不构成未如实告知。

（2）保险公司的询问内容必须指向明确、无歧义，不得使用概括性询问。例如“除此之外是否有其他疾病”“身体是否健康”“是否存在其他不适”等过于笼统的表述，会被视为变相加重投保人告知义务，等同于未进行有效健康询问。

【典型案例】福建省福州市中级人民法院（2018）闽01民终5957号
投保人体检报告显示患有左侧甲状腺结节，但甲状腺功能正常。投保时，保险公司询问“是否患有内分泌代谢疾病，例如甲状腺疾病、甲状旁腺疾病等”，当事人回答“否”。后因甲状腺癌申请理赔，被保险公司以未如实告知甲状腺结节为由拒赔。

法院判决：保险公司的询问内容为“甲状腺疾病”，并未具体列举“甲状腺结节”这一事项，属于没有具体内容的概括性条款，不能认定投保人未如实告知，故支持理赔。
结论：当保险公司的健康询问内容存在瑕疵时，很可能不构成未如实告知。

2. 保险公司健康询问的对象是否正确？

《保险法》第十六条规定，如实告知的义务主体是投保人，而非被保险人或其他人。如果保险公司未向投保人进行健康询问，而是向其他人询问，则存在询问对象瑕疵，仍有可能争取理赔。

（1）业务员代为填写健康告知

【典型案例】广东省珠海市中级人民法院二审改判（2020）粤04民终3280号
一审法院认为，投保单上有投保人、被保险人签名确认，但健康告知内容与客观病历不符，认定投保人未履行如实告知义务，不支持理赔。二审法院传唤业务员出庭，查明业务员并未根据书面投保单逐项询问投保人健康状况，而是代为勾选内容，健康询问对象实际变成了业务员。业务员虽曾笼统询问过被保险人身体情况，但未逐项具体询问。二审据此改判，支持理赔。

（2）投保人与被保险人并非同一人

例如公司为员工投保团体意外险（投保人为公司，被保险人为员工），或者子女为父母投保（投保人为子女，被保险人为父母）。目前多数保险公司要求“双录”（投保人与被保险人均签字），但实务中仍有保险公司仅向被保险人进行健康询问。此时，能否以未如实告知为由拒赔？

【典型案例一】上海金融法院二审改判（2021）沪74民终312号
二审改判指出：如实告知义务的主体是投保人，而非被保险人。保险公司未提供任何证据证明其向投保人询问过被保险人的身体状况，而被保险人不负有如实告知义务，故难以认定投保人违反如实告知义务。
【典型案例二】广州市中级人民法院（2025）粤01民终12610号
法院认为：如实告知义务的履行主体是投保人。本案中，保险合同的“被保险人告知事项”并非由投保人本人勾选，且录音文字记录显示，业务员仅向被保险人进行询问，未对投保人进行告知，不足以认定投保人未履行如实告知义务。

结论：当保险公司的健康询问对象错误或存在瑕疵时，很可能不构成未如实告知。

3. 既往疾病或身体异常是否在如实告知范围内？

健康询问和如实告知的目的，是为了防止“带病投保”。但并非投保人身体的所有状况都需要告知。以下三种情形，即便被拒赔，仍有可能获得理赔：

（1）疾病并未确诊
例如体检报告显示“舒张压偏高”“空腹血糖偏高”等指标异常，这并非疾病的确诊。在没有专科医生明确诊断为高血压、糖尿病的情况下，普通人无法仅凭指标确定自己是否患病，因此不构成未如实告知。

（2）已痊愈的疾病
虽然既往确诊过某种疾病，但经医院治疗后已痊愈且未复发。投保时根据当下的健康状况作答，不构成未如实告知。

（3）虽有相应检查，但未建议就诊或接受任何治疗
【典型案例】上海金融法院（2019）沪74民终1033号：投保人虽有甲状腺结节的体检报告，但报告中并未建议就诊或手术，投保人在长达两年内未就甲状腺结节就医，说明其主观上并未重视该结节。在此情况下，投保时勾选“不存在”具有合理性，可以争取不构成未如实告知。

结论：上述三种情况，可以争取不构成未如实告知

以上为“是否构成未如实告知”的常见情形及理赔要点。下期陈律会继续分享“已经构成未如实告知”的情况下，是否还能继续理赔。