医院病历造假无法鉴定，法院：推定全责、参与度100%

案情简介

患者王先生（48岁）于7年前因左腿、右肩、双手滑手机频有不适感，到某医院住院治疗，被诊断为颈椎间盘突出，四肢不全瘫；住院后行颈椎前路椎管减压植骨融合内固定术，术后未有改善，住院13天后出院。

因患者通过拉伸缓解了不适感，遂认为该医院诊疗过程存在问题，起诉要求赔偿其医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金及治疗后遗症的医疗费用等共计65万余元。

法院审理

诉讼中，患者对住院病历（1）-（6）的记载内容予以否认，主张记载内容与事实完全不符，其中记载的患者到院日期，该日患者本人未到医院，也未进行查体。同时申请涉案两名医生到庭接受询问。经法院传唤，一名医生出庭，其陈述：对于普通病都是下级医生查体和作出诊疗，我仅仅是查房时看查体和病历，我就同意诊断和治疗，我不会亲自查病人，腰间盘等病是最基础的病，这个病不在我工作范畴内，这些都不是我亲自检查的，对患者当天是否到院，其表示不清楚，查体和病历均不是其书写，医嘱也不是其下的。

患者申请对医院存在篡改和虚构病历进行鉴定，法院先后委托4家鉴定机构，均以超出业务范围为由退回委托。患者又申请医疗损害鉴定，鉴定机构因患者对病历真实性存在异议退回委托，并明确在此情况下无法对伤残等级等进行鉴定。

一审法院认为，因鉴定不能，目前尚无证据证实医院存在医疗过错，但患者提出住院病历存在的问题，经医生本人出庭，其否认对患者查体并下医嘱，导致患者对病历真实性不予认定，医院存在一定责任，应给予患者一定的经济补偿。判决医院补偿患者8万元。

医患双方均不服，提起上诉。患者认为，医院病历造假，术前医生未查体，手术记录中“助手”栏空白，手术记录记载3—4、4—5、5—6间盘切除，但患者4—5、5—6间盘完好，4、5、6间盘还被钢板固定。患者不是急诊，但病历首页记载急诊，应支持患者诉求。医院认为，患者对病历不认可，导致数次委托鉴定均被退回，无证据证实医院存在医疗过错，不应赔偿。

二审法院认为，一审中医生出庭接受询问，并自认其未进行查体，未书写病历，未下医嘱，但相关病历中有患者签字、盖章，可以认定医院伪造病历。医院未提供反驳证据证明其不存在医疗过错，应推定其存在医疗过错，一审认为医院不存在过错不当，本院予以纠正。鉴定不能的后果应归责于医院，因此推定过错因果关系参与度为100%。因病历系伪造，导致患者伤残等级等鉴定不能，一审法院结合此事实及其他能够确认的相关事实，酌情确定医院应当承担的赔偿数额为8万元并无明显不当认。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷适用过错责任原则，即患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷的举证责任分配是诉讼中的核心问题，也是医患双方争议最为激烈的领域。一般情况下，患者需承担初步举证责任，证明其与医疗机构存在医疗服务合同关系，并因医疗行为受到损害。在此基础上，患者还需证明医疗机构存在过错，以及过错与损害后果之间存在因果关系。然而，由于医疗行为的专业性和信息不对称，患者往往难以证明医务人员在诊疗过程中的具体过错行为。

司法实践中，病历既是医疗质量的直接体现，也是医疗纠纷中认定事实的核心证据。病历的真实性、完整性与规范性，是划分医患责任、认定案件事实的关键依据。由于病历的形成过程具有专业性和封闭性，患者往往难以直接证明病历被伪造或篡改。当医疗机构违反法定保管义务，甚至主动实施伪造、篡改等行为时，法律应当给予患者程序性的救济，通过转移举证责任来制裁不法行为、保护弱势一方。为此，为平衡医患双方的举证能力，弥补患者在证据获取上的现实劣势，我国《民法典》规定了三种推定医疗机构存在过错的情形，即过错推定原则。具体包括：

1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。上述过错推定情形实质上减轻了患者的举证负担，将举证责任转移至医方。医方需自证无过错，否则即推定其存在过错，并据此承担赔偿责任。本案中，涉案医生出庭自认，其未亲自对患者进行查体，未书写病历，未下医嘱。加之病历记载的手术记录与实际手术范围不一致——病历记载切除3—4、4—5、5—6间盘，但患者4—5、5—6间盘完好；手术记录中“助手”栏空白，病历首页将非急诊患者记载为急诊，这些均构成病历记载与事实不符的情形。上述证据相互印证，形成了完整的证据链条，因此，二审法院认定医院病历伪造，推定其存在医疗过错。

在法律上，“补偿”与“赔偿”存在本质区别——赔偿以存在侵权行为和过错为前提，是侵权责任的承担方式；补偿则以公平原则为基础，适用于不存在过错但造成损害的情形。本案中，一审法院在医方已具备过错推定条件的情形下，认定为“补偿”降低了医院的责任标准，混淆了侵权责任与公平责任的界限，属于法律适用错误。因此，二审法院依法对此错误进行了纠正。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来源｜医法汇

撰文｜医法汇团队

编辑 | 目兮

版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。