医保监管新规4月1日起施行！重点打击以“送米面油”等方式骗保

封面新闻记者 张馨心

3月31日，国家医保局举行新闻发布会，介绍《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》有关情况。基金监管司司长顾荣表示，《实施细则》将于4月1日起正式施行，将重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。

国家医保局基金监管司司长顾荣。图片来源：国家医保局网站

据介绍，《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月制定出台，实施五年来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。

为更好贯彻落实《条例》，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，国家医保局研究制定了条例的《实施细则》。

《实施细则》如何进一步打击欺诈骗保？顾荣表示，一是重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。对于定点医药机构，通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保；对于个人，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

二是重点打击倒卖“回流药”等问题。对于定点医药机构，组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保；对于药贩子等职业骗保人，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的；对于参保人员，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。

三是细化常见的个人骗保有关情形。提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的；凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

四是设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。