PCSK9i单药治疗实现颈动脉斑块与狭窄双逆转，瑞卡西单抗破解超高危ASCVD患者依从性难题

*仅供医学专业人士阅读参考

常规降脂方案束手无策的依从性差超高危ASCVD病例有了新解法？专家带你剖析瑞卡西单抗的降脂与斑块逆转双重价值。

血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）演变进程中的关键因素，其核心致病物质低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）会随时间累积，不断促进动脉粥样硬化斑块形成，最终引发ASCVD事件[1]。在我国，心血管疾病死亡率呈上升趋势，ASCVD死亡在心血管疾病死亡中占比超60%，疾病负担持续加重[1]。其中,合并糖尿病、高血压、冠心病等多重危险因素的超高危人群，更是心血管事件复发的“重灾区”。临床上，这类患者普遍存在血脂管控不达标、用药依从性差的难题，传统降脂方案往往难以突破疗效瓶颈，斑块进展、血管狭窄持续加重，使ASCVD二级预防陷入困境。

作为国内首个获批单药适应症*的PCSK9抑制剂[2]，瑞卡西单抗凭借单药降LDL-C幅度可达52.8%的临床试验结果，以及超长给药间隔的便捷性，为心血管疾病预防带来了全新解决方案。本文结合一例瑞卡西单抗不联合他汀单药治疗超高危ASCVD患者，并实现血脂大幅降低和颈动脉斑块与狭窄双逆转的真实临床病例，特邀成都中医药大学附属医院孔令秋教授深度解读超高危ASCVD血脂管理痛点，剖析瑞卡西单抗的临床应用价值。

* 瑞卡西单抗无需经历他汀类药物使用禁忌或不耐受的临床诊断，即可不联合他汀直接单药用于治疗非家族性高胆固醇血症和混合型血脂异常的成年患者

病例速览

▌一、患者基本情况

1. 年龄/性别：51岁，男性

2. 主诉：血糖升高6年，近期血糖控制不佳伴胸闷气短1月

3. 既往史：

（1）2型糖尿病史6年，血糖控制差（HbA1c 8.0%）

（2）高血压史6年（最高170/115 mmHg）

（3）冠心病史3年（运动负荷试验提示心肌缺血）

（4）混合型高脂血症1年余

4. 个人史：长期吸烟饮酒

5. 家族史：母亲糖尿病，父亲冠心病

▌二、入院评估

1. 危险分层：ASCVD超高危人群（合并糖尿病、高血压、冠心病、颈动脉斑块伴狭窄）

2. 关键检查结果：

（1）血脂（基线）：LDL-C 3.89 mmol/L，TC 6.21 mmol/L，non-HDL-C 5.10 mmol/L

（2）颈动脉超声：双侧斑块，右侧颈内动脉狭窄69%

（3）冠脉CTA：多支钙化斑块，管腔轻中度狭窄

（4）心脏超声：主动脉瓣返流，左室收缩功能正常

（5）UACR：98 mg/g（提示早期糖尿病肾病）

▌三、既往降脂治疗

瑞舒伐他汀+依折麦布间断服用

血脂控制差，依从性不佳

▌四、干预方案

1. 降脂治疗：瑞卡西单抗150 mg，每4周一次（Q4W），单药使用

2. 联合治疗：

（1）降糖：恒格列净+司美格鲁肽

（2）降压/护心：缬沙坦氨氯地平+美托洛尔

（3）抗血小板：阿司匹林

▌五、随访结果（治疗4个月后）

1. 血脂变化：

LDL-C：3.89 → 0.86 mmol/L（降幅78.02%）

TC：6.21 → 2.42 mmol/L（降幅61.03%）

non-HDL-C：5.10 → 1.41 mmol/L（降幅72.45%）

2.影像学改善：

左侧颈动脉最大斑块横截面积：14.3×6.5 mm → 10×4.2 mm，斑块体积缩小70%

右侧颈内动脉狭窄：69% → 49%

专家点评

本案例为合并2型糖尿病、高血压、冠心病的ASCVD超高危中年男性患者，兼具多病共存、多重代谢紊乱特征，且已出现双侧颈动脉斑块、右侧颈内动脉69%狭窄的靶器官损害，动脉粥样硬化负荷较重，属于临床血脂管理的极难管控人群。该患者确诊混合型高脂血症，基线LDL-C水平明显偏高，既往接受他汀联合依折麦布的常规强化降脂方案，血脂仍无法达标，治疗效果欠佳。更为关键的是，患者存在严重的治疗依从性缺陷，降糖、调脂等慢病长期用药均存在间断服用、血脂监测不规律的问题，而这类依从性极差的超高危患者，血脂长期失控会直接加剧血管粥样硬化进展，大幅抬升心肌梗死、缺血性卒中的复发风险，心血管残余风险居高不下，也是当前ASCVD二级预防领域亟待解决的核心难题。

针对该患者常规联合方案降脂无效、血脂管控不达标的困境，临床调整方案予以瑞卡西单抗单药开展二级预防，仅4个月便实现了突破性的临床获益，充分彰显了该药物在超高危患者血脂管理中的核心价值。血脂管控层面，患者基线LDL-C为3.89mmol/L，经瑞卡西单抗单药治疗后降至0.86mmol/L，降幅高达78.02%，远超ASCVD超高危患者“LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降幅超50%”的指南双重管控目标[1]，彻底突破传统降脂方案的治疗瓶颈。REMAIN-1 III期临床研究数据[3]显示，瑞卡西单抗单药治疗可使中国非家族性高胆固醇血症和混合性高脂血症患者的LDL-C平均降幅达52.8%，整体达标率高达91%，其中300mg Q8W方案的降脂效力稳定持久，这也印证了本例患者单药治疗后强效降脂疗效的临床合理性与循证依据。

更具临床意义的是，本病例中瑞卡西单抗单药即实现了颈动脉斑块显著缩小、血管狭窄程度逆转，治疗4个月后，患者左侧颈动脉最大斑块体积缩小70%（计算逻辑详见图1），右侧颈内动脉狭窄程度从69%（接近重度狭窄）回落至49%（回归中度狭窄）。69%的狭窄往往意味着血流储备已经受到影响，而降至49%以下，不仅降低了远端栓塞的风险，也极大地缓解了临床医生对患者是否需要提前介入干预的担忧[4]。该获益依托强效降脂实现，通过快速抑制斑块内炎症、缩减脂质核心、增厚纤维帽，达成稳定并缩小斑块的效果[5]。这种短期内可视化的量化疗效，也为患者坚持长期治疗筑牢了信心。

图1此案例斑块体积变化计算逻辑

临床血脂管理的核心痛点并非缺乏强效降脂治疗手段，而更是患者的长期治疗依从性难以保障，尤其对于超高危多病共存患者，繁杂的用药方案、高频次的给药要求极易引发漏服、断服，进而导致血脂管控不达标；而瑞卡西单抗的药物特性恰好直击这一核心问题，从根源上优化患者依从性。作为国内首个拥有单药适应症的PCSK9抑制剂[2]，其无需联合他汀即可发挥强效降脂作用，既能规避他汀不耐受引发的肌肉疼痛、肝酶升高等不良反应，也能降低患者对长期多药联用的抵触心理；同时，瑞卡西单抗具备8周超长给药间隔，将传统每日口服的繁琐降脂模式，简化为每两个月一次的注射管理，大幅适配中年工作人群、多病共存患者的用药需求，从治疗模式上减少漏服、断服可能，切实提升长期治疗依从性。此外，瑞卡西单抗的单药使用适应症已纳入国家医保报销范围（图2），药物可及性提升，临床可结合患者病情与经济状况，为这类难治性、依从性差的超高危患者选用。

图2 瑞卡西单抗纳入国家医保报销范围

当然，本例患者治疗的成功并非单一降脂之功，而是瑞卡西单抗与SGLT-2抑制剂恒格列净、GLP-1受体激动剂司美格鲁肽等新型降糖药物协同作用的结果。这也提示，未来血脂管理必须融入心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的整体管理框架中，临床医生需立足全局，优选对体重、血压、血糖、血脂均具获益的药物组合，最终实现“一箭多雕” 的心血管净获益。

结语

综上，本案例不仅印证了瑞卡西单抗在ASCVD超高危患者血脂管理中的核心临床价值，即以单药治疗的获批适应症与超长效给药模式为核心支撑，实现了强效降脂以及颈动脉斑块稳定缩小、血管狭窄逆转的双重逆转效果，更提炼出一套具有普适性的临床诊疗策略。对于合并多重代谢疾病、他汀联合方案疗效欠佳、治疗依从性差的超高危患者，临床可优先选用强效、便捷的单药降脂方案，以斑块缩小的可视化疗效强化患者长期治疗的信心，同时融入 CKM整体管理理念，联用对多靶点获益的药物组合。这一策略既破解了传统降脂治疗的依从性困局，又通过斑块逆转实现了心血管事件的精准防控，为ASCVD二级预防的临床实践提供了可复制、可推广的参考范式，对提升我国慢病管理整体水平具有重要指导意义。

参考文献：

[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.

[2]https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20250113152049169.html.

[3] Xu MT, Wang Z, Zhang YM, et al. Recaticimab Monotherapy for Nonfamilial Hypercholesterolemia and Mixed Hyperlipemia: The Phase 3 REMAIN-1 Randomized Trial. Journal of the American College of Cardiology (JACC). 2024 Nov 12;84(20):2026-2036.

[4] 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志, 2017,50(08) : 572-578.

[5] Chen H, Chen X. PCSK9 inhibitors for acute coronary syndrome: the era of early implementation. Front Cardiovasc Med. 2023 May 2;10:1138787.

专家简介

孔令秋教授

成都中医药大学附属医院

• 医学博士，心内科副主任，副主任医师

• 中国CTO老伙计俱乐部成员

• 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC)成员

• 中国冠脉腔内影像与功能生理学青年医师俱乐部（CCEC）成员

• 中国心血管医生创新俱乐部宣传部执行部长

• 中国超声心动图学会理事

• 中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

• 中国医药教育协会重症超声专委会常委

• 海峡两岸医药卫生交流协会心血管专委会委员

• 四川省中西医结合学会心血管专委会常委

• 四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

• 四川省医师协会高血压医师分会青年委员

• 四川省老年医学会介入专委会委员

• 中国医疗自媒体联盟成员

• BMJ Case Reports、老年心脏病学杂志（英文版）、中华高血压杂志、中华心血管病杂志、实用心电学杂志、中华内分泌外科杂志等期刊编委、审稿人

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