科普：病理病例51-60

病例51- 软纤维瘤

又名：纤维上皮性息肉，皮赘。

临床：
①多见于中老年人，女性多于男性；
②好发于颈部、腋下及腹股沟或其他部位的带蒂外生性肿物；
③质地柔软，单发或多发，直径可达数厘米。

镜下：
①表皮可不规则或乳头状瘤样增生；
②真皮内胶原疏松，可有稀疏成纤维细胞及扩张的毛细血管；老化时可有致密的胶原纤维；
③有时真皮内可见脂肪组织，但一般位置较深且多与皮下脂肪组织相连。

鉴别诊断：
浅表脂肪瘤样痣：
①更多见于中线部位；
②真皮浅层或中层胶原束间可见异位脂肪细胞，一般较为表浅且不与皮下脂肪组织相连。

病例52-中耳胆脂瘤

中耳胆脂瘤并非真正的肿瘤。

临床：
1.大多单侧；
2.分为先天性和获得性，获得性多见；
3.先天性又称表皮样囊肿，见于婴幼儿和儿童，通常发生于中耳前上部；
4.获得性男性较女性多见，最常见于20-40岁，一般有中耳炎病史，通常发生于鼓膜上缘。

镜下：
1.薄层、萎缩、缺乏上皮脚的角化鳞状上皮；
2.角化物；
3.皮下纤维结缔组织或肉芽组织；
4.可见多核巨细胞反应。

病例 53-卵巢纤维瘤

由产生大量胶原的梭形细胞构成。
临床：
①最常见的性索-间质肿瘤，是单纯间质分化肿瘤，绝大多数纤维瘤发生年龄在 30 岁以上；
②多为单侧发生，肿瘤表面光滑或呈结节状凸起，质地硬韧；
③切面实性，灰白色，漩涡状，水肿时，质软，常有囊性变；
④多数无临床症状，大于 10cm 的肿瘤可伴有腹水，约 1% 可伴Meigs 综合征（腹水和胸腔积液）。

镜下：
①由成纤维细胞和纤维细胞构成，呈羽毛状、编织状或漩涡状排列；
②瘤细胞呈长梭形，胞质内可含少量脂质，核小、核细长、两端尖，核分裂罕见；
③胶原纤维丰富，瘤体较大者常见钙化和水肿。

鉴别诊断：
①纤维瘤细胞丰富、密集，甚至出现核分裂象（＜3/10HPFs），无或轻度异型性，称富细胞纤维瘤；
②纤维瘤细胞丰富、密集，无或轻度异型性，伴增高核分裂象（≥4/10HPFs），但无病理性核分裂象，称核分裂活跃的富细胞纤维瘤；
③纤维瘤细胞中-重度异型性，伴增高核分裂象（＞4/10HPFs）及病理性核分裂象，称纤维肉瘤。

病例54- 牙龈瘤

指发生于牙龈的局限性反应性增生性病变；
可能来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织。

临床：
①80%在前牙区，50%在尖牙区；
②上颌与下颌无明显差异；
③病因：创伤与慢性刺激，特别是龈下菌斑及结石；
④治疗：手术，且术后有复发倾向。

分类和命名在不同书籍中观点不同，主要介绍三种：

1.纤维性牙龈瘤（图1-8）
①表皮正常或溃烂，也可不规则或乳头状瘤样增生；
②病变由成熟胶原纤维交织排列，无明显包膜，与周围组织无明显界限；
③局部可有炎性肉芽组织；
④病变含有多少不等的炎细胞，常围绕血管，灶状分布于胶原纤维之间，以淋巴细胞及浆细胞为主；
⑤部分病例可见钙化或骨化。

2.血管型牙龈瘤（图9-10）
①表皮常溃疡伴纤维素性渗出；
②毛细血管围绕较大分支血管增生呈小叶状，血管内皮增生；
③间质可见混杂的炎细胞，中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞；
④病程长可伴有纤维化区域；
⑤是发生于牙龈的化脓性肉芽肿，妊娠期称为妊娠性龈瘤。

3.巨细胞性牙龈瘤
①多核巨细胞灶状分布于丰富的血管性间质中，周围可见纤维组织；
②因血管丰富，可见出血灶及含铁血黄素沉积。

鉴别诊断：
1.纤维瘤：
①致密、纤维化的胶原组织，无明显包膜，但相对界限较清；
②胶原呈放射状、环状、不规则排列，其内多无或散在分布炎细胞。
2.骨化性纤维瘤：
①青少年好发，女多于男，上颌骨多见于下颌骨；
②境界清楚，可有包膜；
③富于成纤维细胞的结缔组织+多种钙化、骨化结构；
④青少年小梁状骨化性纤维瘤=幼稚骨小梁（内有骨陷窝及骨细胞、外有成骨细胞）+富于细胞的纤维组织；
⑤青少年砂粒体性骨化性纤维瘤=砂粒体样骨组织+富于细胞的纤维组织

病例55-成釉细胞瘤

来源于牙源性上皮、含牙囊肿和牙源性角化囊肿的衬里上皮以及口腔黏膜上皮基底细胞的增殖。最常见的牙源性肿瘤。属于良性肿瘤，但具有局部侵袭性。

临床：
1.青壮年好发；
2.性别、种族无差异；
3.80%发生于下颌，好发于磨牙和下颌升支区。

镜下：
1.两类细胞：立方状或柱状细胞和星网状细胞；
2.两种细胞排列成团块或索条，外为柱状细胞，内为星网状细胞；
3.分实性或多囊型、骨外或外周型、促结缔组织增生型、单囊型四种；
4.实性型可发生以下变异：滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、颗粒细胞型、基底细胞型、角化成釉细胞瘤。

病例 56-心脏粘液瘤

临床：
①良性，最常见的心脏肿瘤，大部分发生于心房，并多数附着于房间隔部；
②可发生于任何年龄，最常见于中年，以女性多见；
③切除不彻底可复发。

大体：
①肿瘤大小不一，多有蒂与心房或心室壁相连；
②外观富有光泽，呈半透明胶冻状；
③切面呈实性，可见斑片状出血区及充满凝血块的小囊腔。

镜下：
①肿瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或不规则形；
②散在或呈条索状分布于大量黏液样基质中；
③瘤细胞可围绕血管呈花环状，并周围出现大范围黏液晕环；
④常伴出血，可出现 Gandy-Gamna 小体（铁质沉着结节，由纤维包绕含铁血黄素和钙盐形成）。

鉴别诊断：
①腺粘液瘤：出现分化良好的分泌粘液腺体；
②粘液肉瘤：瘤细胞形态不一，胞核大，染色深，可见核分裂。

病例 57-海绵状血管瘤

临床：
①良性肿瘤，但不会自然消退；
②男女性别无差异；
③可发生于任何部位，多发生于四肢、面部、颈部及躯干皮肤，肝、脾、胃肠和其他内脏可发生。

大体：
①边界欠清，质软，红褐色；
②切面海绵状，可见多量血液。

镜下：
①扩张薄壁血管构成，内皮细胞扁平，血管成簇或结节状分布；
②簇内或结节内血管密集排列有背靠背现象；
③血管大小不一，管壁薄厚不均，其内充满血液；
④腔内可见血栓形成；
⑤血管内皮可局限性乳头状增生；
⑥结节之间为纤维结缔组织，可有玻璃样变性。

免组：
内皮细胞表达CD31、CD34和ERG。

鉴别：
1.毛细血管瘤：
①病变浅，体积小，位于真皮内；
②由增生的毛细血管构成，结节状/分叶状。
2.高分化血管肉瘤：
①皮肤多见于头皮，可见于躯干和四肢；
②浸润性生长是重要特征；
③至少在局部有明显的细胞异型性和细胞的复层排列。

病例58-痔

最常见的肛肠疾病，肛门及肛周静脉丛静脉曲张是病变基础。

临床：
1.任何年龄均可发生，但随年龄增长发病率增高；
2.病因：任何可引起持续性静脉充血的病因均可导致，最常见为便秘、妊娠静脉瘀滞和门脉高压；
3.表现为肛门区坠胀、排便困难、便血。

大体：
1.内痔位于齿状线上方，直肠下端粘膜呈暗红色或紫蓝色结节状隆起，广基底或有蒂；
2.外痔位于齿状线下方，肛管粘膜及肛缘皮下呈暗紫色肿物；
3.混合痔为内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应的外痔相互融合而成。

镜下：
1.内痔被覆柱状上皮，上皮下静脉迂曲扩张、淤血，形态像海绵状血管瘤，可有血栓形成，间质数量不等，可见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润；
2.外痔被覆鳞状上皮，上皮下同内痔；
3.混合痔被覆柱状上皮和鳞状上皮，上皮下同内痔、外痔。

病例59-卵巢成人型颗粒细胞瘤

由卵泡粒层样细胞构成的肿瘤。
临床：
①多发生在中年或绝经后妇女；
②附件区肿物；
③伴雌激素分泌增多症状：经期延长、绝经后阴道流血、子宫内膜增生等。

大体：
①常为单侧、表面光滑或结节状，包膜一般完整，切面囊实性或实性；
②一般呈灰黄色或灰白色，质地软至硬韧，取决于肿瘤内是否含黄素化细胞及纤维性间质成分的多少。

镜下：
①瘤细胞大小较一致，一般细胞较小，圆形或椭圆形；
②咖啡豆样核：核膜有皱褶或核沟；
③Call-Exner 小体：团索排列的肿瘤有腺样或花环样腔隙，中心腔为粉染蛋白样物质；
④排列形态多样，可见巨滤泡、微滤泡、岛状或巢状、梁状或带状、实性管状、弥漫性或肉瘤样等。弥漫性最常见，如本例图片。

病例 60-乳腺腺病

临床：
①良性增生性疾病；
②中年女性；
③单侧或双侧乳腺出现与月经有关的周期性胀痛。

大体：
界限不清的小结节。

镜下：
①乳腺单纯性腺病/小叶增生：小叶数目增多，低倍小叶数目＞5个和/或小叶内腺管增多，每个小叶的腺管＞30个，体积增大但无异常；

②旺炽性腺病：小叶变形、融合，腺管显著增生，排列拥挤，腺上皮增生活跃，细胞核增大，可见核仁；

③微腺体腺病：小导管散布于纤维组织或脂肪组织内，小管大小较一致，形态规则，管腔开放，腔内有嗜酸性分泌物，衬覆单层立方上皮，分化良好，核圆，无核仁，腺上皮外无肌上皮，腺管周围有基底膜；

④小管型腺病：与微腺性腺病相似，在间质与脂肪组织内无序排列，区别：存在双层结构，有肌上皮；

⑤结节性腺病：小叶增生，周围可有纤维包绕；

⑥硬化性腺病：小叶中心可见增生的纤维组织，其内可有受压变长的小管或腺腔，严重时呈梁索状排列，周围可见扩张的小管，伴上皮增生、大汗腺化生及微小钙化；

⑦硬化性大汗腺腺病/大汗腺腺病：硬化性腺病背景+大汗腺化生区域≥50%；

⑧乳腺纤维硬化性腺病：小叶内腺泡萎缩，残存导管散在分布伴间质显著纤维化，是各种腺病发展的终末阶段。

（备注：图源丁华野教授《乳腺组织病理学图谱》）