坏死性淋巴结炎，既往症为由拒赔学平险，君审在福建法院成功获赔

学平险作为面向广大学子的普惠型保险，本应雪中送炭，却在理赔时遭遇“既往症”条款的阻击。君审律所近期在福建省福清市代理的一起案件中，成功帮助一位坏死性淋巴结炎患儿推翻保险公司的拒赔决定，获赔学平险保险金2.5万元。

案件背景：确诊坏死性淋巴结炎后的拒赔通知

2022年，福清市民林先生为其正在上中学的儿子小林（化名）在学校统一投保了学生平安保险，保险期间一年，包含住院医疗等责任。投保时，学校统一发放了投保告知材料，林先生签字确认。

2023年，小林因持续发热、颈部淋巴结肿大就医，经穿刺活检，被确诊为“坏死性淋巴结炎”。这是一种病因不明的自限性疾病，主要表现为发热和淋巴结肿大，需住院治疗。小林住院治疗两周，累计医疗费用2.5万元。

出院后，林先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司调查发现，小林在投保前曾因“颈部淋巴结肿大”就诊，病历记载有“淋巴结炎？”的诊断。保险公司认为，小林的坏死性淋巴结炎与投保前的淋巴结肿大存在关联，属于“既往症”范畴，根据保险合同中的“既往症免责条款”，保险公司不承担赔付责任。

争议焦点：既往症免责条款是否发生法律效力？

本案的核心争议在于：保险合同中的“既往症免责条款”是否对林先生产生法律约束力？保险公司以“既往症”为由拒赔，是否符合法律规定？

保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同约定，被保险人在获得被保资格前所患的既往症，导致支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。小林投保前存在淋巴结肿大就诊记录，与本次住院治疗的坏死性淋巴结炎相关，属于既往症范畴，因此拒赔符合合同约定。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，对“既往症免责条款”的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：

1. 免责条款的提示说明义务：根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们审查投保材料后发现，保险合同中的“既往症免责条款”虽然存在，但并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向林先生解释“既往症”的具体含义及其法律后果。根据法律规定，该免责条款对林先生不发生法律效力。

1. 学平险的特殊性考量：学平险作为集体投保的普惠性保险，投保人往往仅收到简化的投保告知，而非完整的保险合同条款。在这种情况下，保险公司对免责条款的提示说明义务更加严格，必须确保投保人真正理解免责条款的内容和法律后果。本案中，学校统一发放的投保材料并未对“既往症”免责条款进行特别提示和说明，保险公司应承担举证不能的法律后果。
2. 既往症与保险事故的因果关系：退一步讲，即使免责条款有效，小林投保前的淋巴结肿大与本次确诊的坏死性淋巴结炎之间是否存在直接的因果关系，也存在重大疑问。我们咨询了风湿免疫科专家，获取专业医学意见指出，坏死性淋巴结炎是一种病因不明的自限性疾病，与普通的淋巴结炎在病因学上存在本质区别。投保前的淋巴结肿大可能为普通感染所致，与本次发生的坏死性淋巴结炎无必然联系。
3. “无症状稳定期”不构成既往症：根据君审律所在河南代理的一起类似案件，法院曾认定“无症状稳定期不构成既往症”。小林投保前的淋巴结肿大为一过性症状，后自行消退，投保时处于无症状稳定期，不应认定为既往症。

法院审理与判决

福清市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对林先生不发生法律效力。

其次，学平险作为集体投保的普惠性保险，投保人仅收到简化的投保告知，保险公司对免责条款的提示说明义务更加严格。本案中，保险公司未能证明其就免责条款向投保人进行了有效提示和说明。

再次，保险公司主张小林投保前的淋巴结肿大与本次确诊的坏死性淋巴结炎存在关联，但未能提供充分证据证明二者之间的直接因果关系。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”的，保险人仍应承担赔付责任。

综上，法院判决保险公司向林先生支付学平险医疗保险金2.5万元。