险企理赔报告透视：获赔率普遍达99%

目前，各家保险机构2025年理赔报告基本披露完毕。随着科技手段在理赔端发挥的作用逐渐扩大，人身险行业理赔服务水平进一步提升，获赔率普遍在99%及以上。与此同时，医院直赔、AI技术赋能等创新模式加速落地，正从源头上破解“垫付跑腿”难题，推动保险服务向“快、准、暖”全面升级。

开启“提速”竞赛

数据显示，2025年，我国保险业原保险赔付支出2.44万亿元，同比增长6.2%。行业赔付支出持续增长，具体到各家机构，会有怎样的表现？目前，各家保险公司2025年度理赔报告基本披露完毕，消费者关心的理赔速度、赔付率等指标基本明晰。

首先从获赔率指标来看，披露这一数据的保险公司，大多数机构获赔率保持在99%及以上水平，部分专注细分领域的中小险企获赔率也达到98%以上，多家机构的小额理赔获赔率超99.9%，长城人寿获赔率为99.18%、交银人寿获赔率达到了99.8%。

不仅赔付率处在高位，“快”字也是各家险企理赔报告中的关键词，险企持续“卷”速度。如平安人寿北分提到，公司通过线上理赔服务，全年实现减免实物材料案件19万件，占比达88%，大幅减少客户奔波，线上即可轻松完成理赔。

理赔服务质效显著提升的背后，离不开科技的深度赋能。翻阅各家险企的理赔报告不难发现，智能化、人工智能等关键词高频出现，推动理赔流程更优、手续更简、时间更短。

这场由技术驱动的服务革命，正推动行业实现真正的“双赢”。产业观察家洪仕宾分析，AI理赔和线上理赔等科技手段的应用，对消费者而言，简化了理赔流程，缩短了处理时间，提升了服务体验；对保险公司而言，提高了运营效率，降低了人工成本，增强了风险控制能力。

直赔通道加速打通

“住院看病，先得自己凑钱垫付几万元甚至十几万元的医疗费，出院后还要整理一堆病历、发票，跑好几趟保险公司才能完成报销，前后折腾一两个月是常事。”家住北京市的王佳（化名），道出了众多商业健康险参保者的共同困扰。

目前，商业健康险普遍采用“患者先垫付、出院后报销”的传统模式。患者不仅面临资金周转压力，还需为整理单据、往返奔波耗费大量时间。

为切实减轻患者就医负担、优化就医体验，保险行业也在持续探索，打通医疗与保险服务的“最后一公里”。

如平安人寿北分表示，公司大力拓展直赔业务，客户通过“金管家App”申请，出院即可直赔结算，极大提升了客户体验。腾讯微保则联手微信支付等多方试点上线了微信支付场景的“商保直付”快捷通道。该模式下，用户在出院结算时通过微信支付，即可同步完成医保报销和商保理赔的直接扣减，实现了“出院即理赔”。

“医院直赔的应用，对消费者而言，减少了垫付资金的压力，简化了报销手续；对保险公司而言，优化了服务流程，让保险保障的感知度提升，有利于进一步提升保险渗透率。”洪仕宾则如是分析。

不过，对于医院来说，在原有的医保结算系统上再搭建一个一站式结算系统，并没有什么性价比可言。“一直以来，头部医院不缺患者，他们并没有主动接入商保结算体系的兴趣。”某头部险企高管表示。

诚然，各医院、各保险公司使用的后台系统不一致，技术标准和接口规范也各不相同，实现数据完全对接客观上存在一定困难。但阻碍再多，也挡不住行业打通服务闭环的决心。在政策引导、市场需求与技术升级的多重推动下，越来越多险企正主动破局，从单点试点向规模化覆盖稳步推进。平安人寿北分表示，将继续深化“医保+商保”数据互通，打造一站式结算服务体验。目前，已在北京地区开通北大国际和北医三院直赔服务，计划拓展协和医院、北大人民医院、北大第一医院、朝阳医院、友谊医院等多家口碑医院实现直赔，全面解决客户支付繁、垫资大、理赔烦等诸多服务体验痛点。

北京商报记者 李秀梅