未出现条款约定并发症，重疾险拒赔，起诉获赔保险金48万元！

新沃保险理赔律师

「重疾险胜诉案例」

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案情简介

2019年张女士为其女小诺在中国某安人寿保险股份有限公司投保了少儿福重大疾病保险，基本保险金额40万元，可选部分投保了重大疾病陪护保险金保险责任，累计给付金额为12万元。

重大疾病保险合同中“严重的1型糖尿病”约定：

2022年刚满三周岁的小诺被诊断为1型糖尿病并发酮症酸中毒，确诊后小诺持续使用外源性胰岛素治疗超过180天。

病情稳定后，张女士向保险公司申请理赔，保险公司受理后不久便出具《理赔决定通知书》，以小诺未出现条款中约定的并发症为由拒绝赔付。

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诊疗指南

中国1型糖尿病诊治指南（2021版）1型糖尿病定义为：特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。

中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）中记载：1型糖尿病(TIDM)是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病,我国儿童TIDM 发病率快速增加且低龄化趋势明显。T1DM发病越早,慢性并发症导致的死亡风险就越大,患儿平均预期寿命减少约12年。我国儿童T1DM血糖控制达标率远低于西方国家,亟待系统化、规范化诊疗知识的普及。我国近年发病率在十万分之二-十万分之五。1型糖尿病急性并发症主要有低血糖、糖尿病酮症酸中毒。慢性并发症是主要影响儿童长期生存的主要因素，常见有糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变、大血管并发症等。

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新沃律师观点

《健康保险管理办法》第 二十三条规定保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定 不符为理由拒绝给付保险金。案涉保险合同将1型糖尿病作为重大疾病的保障范围，但对1型糖尿病释义条款中额外附加的条件违反了投保人对该疾病释义的认知，不符合通行的疾病诊断标准，不符合普通消费者对该重大疾病的合理期待，限缩了保险范围，减轻、免除了保险人责任，属于免责条款。保险公司应当对免责条款内容按照《保险法》要求进行提示和明确说明，否则其主张的附加条件内容不发生效力。

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案件结果

新沃律师对于1型糖尿病拒赔案件在全国多地区取得数十件胜诉/调解案例，对于此类案件积累大量的胜诉经验，接受委托后，新沃律师梳理清楚投保过程、治疗经过，并对于山东地区针对性的梳理类案参考判决，最后一审法院采纳新沃律师观点，判决保险公司全额支付重大疾病保险金40万元、重大疾病陪护保险金12万元，合计52万元；保险公司对于判决不服提起上诉，二审双方达成调解，保险公司支付保险金48万元，案件圆满结案，切实维护了被保险人的合法权益。

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新沃律师提醒

保险条款冗长且复杂，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围、免责内容，特别是遇到代理人员不规范销售行为时购买的产品和投保人投保目的大相径庭。

如遇到重大疾病保险、医疗保险、意外保险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，咨询新沃保险律师团队，给到您专业、客观评价。

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