辽宁
2020年6月，某建筑公司为其施工人员投保了一份团体意外伤害保险，附加意外医疗等险种，主险每人意外身故/伤残保额为80万元。保险期间内，一名员工在工地作业时不慎踩空坠落受伤，经医院诊断为尿道损伤等多处伤情。
后续，该员工经当地劳动能力鉴定委员会鉴定，劳动功能障碍等级为九级。作为被保险人的实际雇主，原告依照仲裁调解协议向其支付了工伤补偿款16万元，并受让了保险金请求权。原告随后向保险公司申请理赔。
保险公司审核后，以被保险人提供的伤残鉴定依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，而非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》为由，认为未达到合同约定伤残标准，拒绝赔付伤残保险金。
多次沟通无果后，原告委托开尔律师事务所代理此案。开尔律师接手后，深入研究保险合同条款与案件事实，指出：
虽然合同约定伤残评定应依据《人身保险伤残评定标准及代码》，但该标准在制定过程中明确参考了包括工伤标准在内的国内重要伤残评定标准，二者并非完全割裂；
保险公司未能提供充分证据证明两种标准在该案所涉伤情评定上存在明显差异，应承担举证不能的不利后果；
开尔律师积极协助当事人准备仲裁调解书、权益转让协议、转账凭证等关键证据，证明原告已履行补偿义务并合法取得保险金请求权。
法院经审理认为，原告受让保险金请求权符合法律规定，保险公司以鉴定标准不一致为由拒赔依据不足。在司法鉴定因故未能进行的情况下，法院采纳了既有劳动能力鉴定结论，判决保险公司向原告支付伤残保险金16万元。
这一胜诉结果，不仅为雇主挽回了经济损失，也体现了保险理赔应遵循公平合理原则，不能仅以标准名称不同简单拒赔。开尔律师以专业的法律服务和细致的证据准备，成功维护了当事人的合法权益。
开尔律所始终秉持“专业尽责、客户至上”的理念，致力于为每一位当事人提供高效、精准的法律解决方案，守护您的合法权益。
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