投保百万医疗险，母亲手术理赔被拒！保险公司：3年前疼过，就是既往症

给69岁母亲投保医疗险，本想多份保障，没想到母亲确诊股骨头坏死手术后，保险公司却以“3年前髋部疼痛”为由直接拒赔。2025年9月12日，河北的刘先生通过网络，为母亲曲女士投保了众安在线财产保险股份有限公司的惠医保普惠百万医疗（月缴版），保单每月保费99.9元，全年1198.8元，保障期限从2025年9月13日至2026年9月12日，涵盖医保内外住院费用、特定药品医疗费用等保障责任。

按照合同约定，医保内住院费用扣除1万元免赔额后可100%报销，医保外费用扣除1万元免赔额后报销50%。2026年1月26日，曲女士因身体不适在北京就医，被确诊为股骨头无菌性坏死，此前从未确诊过骨骼相关疾病，2月2日接受手术治疗，2月5日办理出院。

2月12日，刘先生整理好资料向保险公司申请理赔，可仅仅过了一天，众安在线就出具了拒赔通知书。保险公司给出的理由很明确：病历中记录曲女士右侧髋部疼痛3年，活动后加重，认定这属于保单约定的既往症，不在保险责任范围内，因此不予赔付。

刘先生无法接受这一结果，他表示，母亲之前只是腿疼，看过腿部问题，从未针对髋关节检查治疗，更不知道自己患有股骨头坏死，怎么能算既往症。随后刘先生拨打12378投诉热线维权，保险公司工作人员联系他时，只给出两个处理方案：要么办理退保，要么一次性赔付2000元，且老人后续该疾病的治疗依旧不在保障范围内。

此次治疗，曲女士总医疗费用超过6万元，医保报销后个人支付3万余元，扣除医保外费用后，按照合同约定，保险公司应当赔付1.2万余元。刘先生说，当时想着保险公司态度不痛快，自己认个栽，曾提出过6000元的赔付诉求，可后来越想越不对，“要合同是干啥的呢？怎么现在就变成了协商解决？”

为了弄清楚“3年前髋部疼痛”到底算不算确诊疾病，刘先生专门向主治医生求证，医生明确回复：病历中的疼痛描述，只是患者主观症状，并非准确的疾病诊断，普通人也无法凭借这个症状预知未来会患上股骨头坏死。

3月3日下午，保险公司再次给出答复：如果刘先生坚持要求赔付相关费用，双方可以协商金额，但赔付后必须终止保单，不能继续提供保障，同时坚持维持拒赔决定。多次沟通无果后，刘先生认为保险公司存在违约行为，已向河北省涞水县人民法院提起诉讼，目前法院已经受理此案。

对此，律师表示，既往症需要同时满足投保前已由医生明确诊断，且被保险人已知晓这两个条件，单纯的疼痛症状未经确诊，并不构成既往症，保险公司的拒赔理由缺乏法律依据。2023年国家金融监督管理总局答复函（2023〕953号）指出，健康险中既往症是指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的疾病或症状，核心是同时满足投保前已确诊和被保险人已知晓两个条件；同时依据《民法典》第四百九十六条、《保险法》第十七条及《保险法司法解释（二）》第九条、第十一条规定，保险公司作为格式条款提供方，对既往症免责条款负有提示与明确说明义务，未举证证明已尽到该义务的，免责条款依法不产生效力。

来源：华商报大风新闻