胃虚胆热说哕逆：从橘皮竹茹汤到竹皮大丸的经方智慧

哕逆一证，日常可见。或饭后偶作，或病中频发，轻者片刻自止，重者昼夜不休。世人多以为小恙，殊不知《内经》明训：“病深者，其声哕。”短短六字，道尽此证不可轻视。

今人多用降逆之药，如半夏、丁香、柿蒂之辈，效者虽有，不效者亦众。何也？盖未审病本所在。今试从《金匮要略》两方一丸入手，剖析哕逆证治之奥义。

一、哕逆之因，岂止胃寒

哕逆之作，其因不一。世人但知胃寒气逆，用丁香柿蒂汤；或胃火上冲，用竹叶石膏汤。然张仲景于《金匮要略》中另辟蹊径，指出“胃虚而胆热乘之”一途。

何为“胆热乘之”？《素问·奇病论》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”肝胆相为表里，胆火内郁，必循经脉上逆。足少阳胆经“贯膈，络肝，属胆，循胁里”，其支者“下颈合缺盆”，与胃腑密切相邻。胆火炽盛，必犯胃土，胃失和降，则哕逆作矣。

此证之哕，往往非单纯降逆可愈。盖胃虚为本，胆热为标。若只治其标，不顾其本，则胃气愈伤，哕逆愈甚。

二、橘皮竹茹汤：清补兼施之典范

《金匮要略》载：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”

方用：橘皮二升，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参一两。

细观此方，配伍精妙：

人参、大枣、甘草——三味甘药，补益胃气，滋养胃阴。胃为后天之本，气血生化之源。胃虚则受纳无权，升降失司。甘味入脾，能补能缓，使胃气得复。

橘皮、生姜——二味辛药，和胃降逆，宣散气滞。橘皮理气和胃，生姜温中止呕，二者相合，辛开苦降，使壅滞之气得以宣通。

竹茹——一味凉药，清胆除烦。竹茹者，竹之内膜也，其形中空，善通脉络；其性微寒，专清胆火。《本草经疏》谓其“清肝胆之热，解郁结之气”。

全方七味，甘温之中佐以凉药，补虚之中兼以清解。正如尤在泾《金匮要略心典》所言：“胃虚而热乘之，则作哕逆。橘皮、生姜和胃散逆，竹茹除胆火，参、枣、甘草益胃气。”

三、橘皮汤：去竹茹之深意

《金匮要略》又载：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”

方用：橘皮四两，生姜半斤。

与橘皮竹茹汤相较，此方去人参、大枣、甘草、竹茹，仅留橘皮、生姜，且用量加重。其证“手足厥”三字，是辨证关键。

手足厥者，阳气不能通达四末也。然此厥非少阴病之寒厥，亦非热深厥深之热厥，乃气机郁滞，胃阳不布所致。气机一畅，则厥自回。

去竹茹者，以无胆热可清也。去参、枣、草者，恐其壅滞气机也。此方纯用辛通，使气行则厥回，胃和则哕止。

程云来《金匮要略直解》云：“干呕哕，气逆也。手足厥，气闭也。橘皮、生姜，辛以通之，则气行而厥回矣。”可谓一语中的。

四、竹皮大丸：妇人乳中之变局

《金匮要略》载：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”

方用：生竹茹二分，石膏二分，桂枝一分，甘草七分，白薇一分。上五味为末，枣肉和丸弹子大，饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。

“乳中虚”者，妇人产后哺乳之时，气血下泄，中焦空虚之谓也。此时若见烦乱呕逆，其病机更为复杂：

中虚——气血不足，胃失濡养

胆热——胆火上逆，犯胃作呕

胃热——虚中生热，热扰胸膈

浮阳——阴血不足，虚阳上浮

竹皮大丸之配伍，妙趣横生：

竹茹、石膏——竹茹清胆，石膏清胃，二者合用，直折火热之源。

白薇——清虚热而退烦乱。《本草经疏》谓其“主暴中风，身热肢满，忽忽不知人”，盖清血分之热也。

桂枝——此处用桂枝，最堪玩味。中虚之体，难任寒凉，恐石膏、竹茹寒凉伤中，故用少许桂枝之辛温为引导，使寒药不碍胃气。此即“药兼阴阳”之意。

甘草、枣肉——甘草七分，用量最重，配枣肉为丸，旨在安中益气，顾护脾胃。

柏实——若见烦喘，加柏实一分。柏实者，柏子仁也，入肝经，养心气，安魂魄。《神农本草经》谓其“主惊悸，安五脏，益气”。其治在肝，辅竹茹之清胆，辑浮越之肝气。

徐灵胎《兰台轨范》评此方：“竹茹、石膏以清胃热，白薇以退虚热，桂枝以通心气，甘草、枣肉以补中气。立法周密，非后人所能及。”

五、三方一贯，法度森严

纵观三方，皆治哕逆，而立法各殊：

橘皮竹茹汤——治胃虚胆热，哕逆不厥者。补虚为主，清热为辅。

橘皮汤——治气逆作哕，手足厥冷者。通阳为急，补虚次之。

竹皮大丸——治产后中虚，烦乱呕逆者。清热与补虚并重，更兼敛阳安神。

三方之变，全在“虚实寒热”四字上做功夫。胃虚一也，有单纯胃虚者，有兼胆热者，有兼浮阳者；胆热二也，有但热不虚者鲜矣，有热甚烦乱者，有热轻气逆者。

仲景用药，如大将用兵，审时度势，随机应变。同一竹茹，在橘皮竹茹汤中为佐使，在竹皮大丸中为君药；同一橘皮，在橘皮汤中独任重任，在橘皮竹茹汤中与诸药并行。此等变化，非深明药性者不能为也。

今人治哕，往往执一方以应万病。见哕即用丁香柿蒂，不效则加代赭石，再无效则束手无策。岂不知哕逆一证，有寒热虚实之分，有脏腑经络之异。

胃虚胆热之哕，其人多有口苦咽干，胸胁烦满，舌红苔黄，脉弦而虚。此时若用温燥，则助热伤阴；若用重镇，则更虚其中。唯橘皮竹茹汤清补兼施，恰到好处。

妇人产后之哕，尤当细辨。产后多虚，攻邪不可过猛；产后多热，补益不可过温。竹皮大丸寒热并用，攻补兼施，正是为此等复杂病机而设。

医者，意也。读仲景书，当于无字处求之。三方之用，变化在人。若能明其理而通其变，则治哕有余矣。#中医##养生#​#伤寒论#​