天津
当一份重大疾病保险的理赔申请遭遇“未如实告知”这一拒赔理由时，很多被保险人会感到无助与困惑。然而，法律对如实告知义务的边界有着明确的界定——投保人仅需对保险公司询问的内容进行告知，且未告知事项需与保险事故存在直接因果关系。君审律所近期在北京市代理的一起案件中，成功帮助一位视神经脊髓炎患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金12万元。
案件背景：确诊后的拒赔通知
2020年，北京市民张女士（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险。2023年，张女士因视力急剧下降、肢体无力就医，经全面检查后被确诊为“视神经脊髓炎谱系疾病”。这是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，可导致视力丧失和严重神经功能障碍。
确诊后，张女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司调查发现，张女士在2019年（投保前一年）的一份门诊病历中，曾有“视神经炎”的诊断记录。保险公司认为，张女士投保时未如实告知这一病史，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：投保前的视神经炎是否构成未如实告知？
本案的核心争议在于：张女士未告知投保前的“视神经炎”诊断，是否构成法律意义上的未履行如实告知义务？
保险公司的立场：保险公司主张，视神经炎与视神经脊髓炎同属神经系统疾病，存在医学上的关联性。张女士未告知这一情况，影响了保险公司的承保决定，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对案件进行了全面分析，形成了多层次的抗辩思路：
- 询问告知原则的适用：根据我国保险立法采取的“询问告知”模式，投保人就自己的健康状况无需主动告知，只对保险公司的询问事项有如实告知的义务。我们审查投保材料后发现，保险公司的健康问卷中并未就“视神经炎”或相关神经系统疾病进行明确询问。在保险公司未进行有效健康询问的情况下，不能以“未如实告知”为由拒绝理赔。
- 医学上的因果关系抗辩：我们咨询了神经内科专家，获取专业医学意见。专家指出，视神经炎与视神经脊髓炎虽然名称相似，但在病因学、病理机制上存在本质区别。视神经炎可以是特发性的，也可以是多种脱髓鞘疾病的表现之一，并不意味着必然发展为视神经脊髓炎。将2019年的视神经炎与2023年的视神经脊髓炎直接等同，缺乏充分的医学依据。
- 两年不可抗辩条款的适用：《保险法》第十六条第三款明确规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案保险合同成立于2020年，至2023年张女士申请理赔时已超过两年。即使存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。
法院审理与判决
北京市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“视神经炎”向张女士进行了明确询问。根据“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险公司未询问的事项，投保人没有主动告知的义务。
其次，保险公司未能证明张女士未告知的视神经炎与本次发生的视神经脊髓炎之间存在直接的、必然的因果关系。对于不具有专业医学知识的社会公众而言，难以将一次视神经炎诊断与数年后可能发生的罕见病联系起来。
最后，保险合同成立于2020年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向张女士支付重大疾病保险金12万元。
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