2024年不可切除肺癌治疗新突破：放疗联合免疫治疗专家共识解读

近年来，放疗联合免疫治疗已成为不可切除肺癌研究领域的热点之一。随着对放疗联合免疫治疗协同机制的深入了解以及临床证据的不断生成，这一联合策略为不可切除肺癌的治疗带来新的希望[1]。其中，III 期 PACIFIC 研究证实，相较于对照组，度伐利尤单抗可显著提升同步放化疗（cCRT）后无疾病进展的不可切除 III 期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的五年总生存（OS）率[2]。尽管当前 cCRT 后给予 PACIFIC 方案治疗已成为不可切除 III 期 NSCLC 患者的标准治疗方式，但对于不可切除 NSCLC 患者，放疗联合免疫治疗的应用仍有许多问题亟待解决，如人群选择、放疗剂量和分割方式，以及免疫治疗介入时机等。因此，亟需制定规范化的指导意见，为临床诊疗提供专业指引，以使患者最大程度获益[1]。

本文特别解读《不可切除肺癌放疗联合免疫治疗专家共识（2024 年版）》[后文简称《共识》]主要内容，为临床实践中解决放免联合治疗的临床问题提供更多思路，提高患者获益。

不可切除局部晚期NSCLC 的治疗[1]

对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，当前临床关注的热点话题是「放化疗后是否需要根据 PD-L1 的表达选择免疫巩固治疗?」。针对该问题，《共识》进行了明确推荐：

专家共识1

对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，无论 PD-L1 表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗是标准治疗模式（共识水平： 96 .6 %；推荐等级：II 级）。

值得一提的是，该推荐已在大型临床研究中得到充分验证，PACIFIC 研究是一项全球多中心、随机 III 期临床研究，旨在评估经标准的同步放化疗后，疾病未进展的不可切除 III 期 NSCLC 患者使用度伐利尤单抗行巩固治疗的疗效和安全性。研究结果显示，与安慰剂组相比，cCRT 后使用度伐利尤单抗巩固治疗显著改善了患者的无进展生存期（PFS：16.9 个月vs 5.6 个月；HR = 0.55；95%CI：0.45 ~ 0.68）和总生存期（OS：47.5 个月 vs 29.1 个月；HR = 0.72；95%CI：0.59 ~ 0.89）；安全性方面，度伐利尤单抗巩固治疗组总体可耐受，3 ~ 4 级不良事件（AE）的发生率与安慰剂组相当（29.9% vs 26.1%)。

对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，「放化疗后何时开始进行免疫巩固治疗?时长多久？如何选择免疫药物？」等问题也是临床关注的热点问题，《共识》也对该问题进行了明确推荐：

专家共识 2

对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，推荐在放化疗后 1 ~ 42d 内开始进行免疫巩固治疗。若患者发生放化疗相关的毒性，可结合安全性和生存获益进行综合评估，适当延迟免疫巩固治疗的开始时间（共识水平：93.1%；推荐等级：II 级）。

专家共识 3

对于放化疗后未进展的不可切除局部晚期 NSCLC 患者，建议给予 1 ~ 2 年的免疫巩固治疗；对于 IIIB 和 IIIC 期患者，可考虑进行 2 年的免疫巩固治疗（共识水平：97.2%；推荐等级：II 级）。

专家共识 4

对于不可切除局部晚期 NSCLC 患者，免疫单药巩固治疗推荐获批适应证的度伐利尤单抗和舒格利单抗（共识水平：100%；推荐等级：I 级）。

专家共识 5

对于不可切除的局部晚期 NSCLC 患者，目前同步放化疗后免疫巩固联合治疗（如免疫联合抗血管、双免联合）、免疫与同步放化疗同步治疗，以及免疫± 化疗诱导后同步放化疗± 免疫巩固等其他模式仍有待更多 III 期随机对照的循证医学证据积累（共识水平：95.6%；推荐等级：II 级）。

专家共识6

对于 EGFR 突变阳性不可切除局部晚期 NSCLC 患者，不推荐进行免疫巩固治疗，建议靶向巩固治疗。ALK 重排不可切除局部晚期 NSCLC 从免疫巩固治疗中获益不大，而 KRAS 和其他罕见突变的患者可能从免疫巩固治疗中获益，仍需大量前瞻性研究进一步验证（共识水平：90.1%；推荐等级：II 级）。

晚期 NSCLC 的治疗[1]

对于晚期 NSCLC 患者，当前临床关注的热点话题包括「寡转移、非寡转移、非孤立性脑转移患者的治疗，放疗分割策略、剂量?」等问题，《共识》进行了明确推荐：

专家共识 7

同时性寡转移、异时性寡转移、寡进展等不同寡转移模式的 NSCLC 患者可能从免疫联合放疗中获益，但免疫和放疗具体的应用时机和顺序建议进行多学科团队评估。对于有症状的寡转移患者，推荐优先进行局部治疗（共识水平：95.7%；推荐等级：II 级）。

专家共识 8

对于非寡转移的初治患者，在免疫治疗的基础上行 SBRT 可能使患者获益，但缺乏高质量的循证医学证据，建议患者入组临床研究。免疫耐药后，特别是原发性耐药，加入放疗的获益需要个体化评估风险与获益比，在缺乏有力证据的情况下，与患者充分知情沟通（共识水平：99.6%；推荐等级：II 级）。

专家共识 9

晚期 NSCLC 患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗最优分割策略的相关临床研究证据不足，建议依据病灶的位置、大小等因素决定具体的放疗分割策略，当传统放疗和 SBRT 都可使用时，优先推荐 SBRT（共识水平：95.7%；推荐等级：II级）。

专家共识 10

对于无症状的脑转移患者，优先推荐免疫治疗；对于有症状的脑转移患者，相关临床研究证据仍不足，可考虑在免疫治疗的基础上提前介入放疗，基于目前尚无最优的放疗方式和剂量，建议依据转移灶的大小、个数等方面结合既往脑放疗原则决定（共识水平：96.5%；推荐等级：II 级）。

小细胞肺癌（SCLC）的治疗[1]

对于 SCLC 患者，「是否需要进行胸部放疗?适合胸部放疗的人群，胸部放疗剂量如何选择?放疗介入的时机?」等问题是临床关注的热点，《共识》对于 SCLC 的治疗推荐如下：

专家共识11

对于接受免疫联合化疗治疗有效的广泛期（ES）-SCLC 患者，在评估获益风险比的前提下可考虑接受胸部放疗。放疗剂量推荐 30Gy/10 次，剂量可根据患者的靶区大小、肿瘤负荷、一般情况等综合判断进行调整。一般建议放疗在免疫联合化疗诱导治疗结束之后进行（共识水平：95.3%；推荐等级：II 级）。

专家共识12

推荐 LS-SCLC 患者接受放化疗后的免疫巩固治疗。放疗的剂量推荐为 45Gy/30 次（2 次/d）或 60~70Gy/30 次（1 次/d）。免疫同步放化疗在 LS-SCLC 患者中的应用目前尚无确切证据，建议患者在有条件的情况下参加临床试验（共识水平：92.6%；推荐等级：II 级）

专家共识13

建议通过颅脑 MRI 对化疗联合免疫治疗有反应、治疗前无脑转移、身体机能可耐受的患者重新评估疾病分期，排除脑转移的患者经充分知情沟通后个体化选择PCI 或 MRI 定期监测。若患者后续接受常规 MRI 定期监测，监测频率建议为第1 年每 3 个月 1 次，第 2 年每 6 个月 1 次（共识水平：96%；推荐等级：II级）。

不良反应（AE）的管理[1]

关于肺癌的治疗，除治疗方案的疗效外，AE 的管理也是临床关注的重点，做好AE 管理有望助力取得更大化临床获益。针对「放射性肺炎的评估、免疫治疗的中断与否、心脏相关 AE 的管理?」等话题，《共识》推荐意见如下：

专家共识14

免疫检查点抑制剂和胸部放疗联合使用可能增加肺损伤的风险，建议积极评估患者的危险因素；同时优化放疗计划，尽量降低对正常肺组织的损伤。（共识水平：100%；推荐等级：I 级）。

专家共识 15

现有研究提示，胸部放疗期间进行免疫治疗安全性可控，但需要结合人种差异、放射范围、基础肺功能等因素综合考量（共识水平：94.8%；推荐等级：II 级）。

专家共识 16

接受免疫联合放疗的肺癌患者在治疗开始前应进行心血管风险评估。实施放疗时侧重于减少癌症治疗期间心脏和心血管亚结构的辐射暴露，且谨慎选择照射范围、照射剂量及放疗技术（共识水平：100%；推荐等级：I 级）。

小结

肺癌的治疗已进入免疫治疗时代，免疫治疗与放疗的联合应用在多种类型肺癌中展现出积极的前景。然而，关于免疫与放疗联合治疗在肺癌患者中的合适人群、联合治疗模式、AE 的处理等问题尚未得到定论。本专家共识通过对一系列关键临床问题的探讨，初步明确了适合接受免疫联合放疗的肺癌患者群体，并对最佳联合治疗模式与 AE 的应对措施进行了推荐。相信未来随着更多放疗联合免疫治疗临床研究结果的进一步公布，很多问题将得到更加确定和精确的解答。本共识的提出旨在为临床实践提供指导，同时也鼓励更多的研究和探索，以优化不可切除肺癌患者的治疗策略。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

审批编号：CN-175232

有效期至：2026-03-31

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项目审核：杨静

参考文献

[1]不可切除肺癌放疗联合免疫治疗专家共识(2024年版).中华肿瘤防治杂志.2024.20(31):1223-1238

[2]David R Spige, et al. J Clin Oncol. 2022 Apr 20;40(12):1301-1311