再生障碍性贫血未如实告知为由拒赔重疾险君审在广东法院成功获赔

“未如实告知”是保险公司拒赔时最常用的理由之一。然而，这一拒赔理由是否总能站得住脚？当保险公司的解除权行使超过法定期限时，即使存在未告知情形，被保险人仍可能获得理赔。君审律所在广东省陆丰市代理的一起案件中，正是运用“不可抗辩条款”这一法律武器，成功帮助一位再生障碍性贫血患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金20万元。

案件背景：确诊后的拒赔通知

2018年5月，陆丰市民陈女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2023年8月，陈女士因持续乏力、面色苍白就医，经骨髓穿刺检查，被确诊为“再生障碍性贫血”。这是一种骨髓造血功能衰竭性疾病，需要长期治疗和输血支持。

当陈女士向保险公司提交理赔申请时，却收到了拒赔通知书。保险公司调查发现，陈女士在2017年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“白细胞轻度减少”的记录，而陈女士在投保时未就此进行告知。保险公司认为，这一未告知事项与血液系统疾病相关，影响了公司的承保决定，因此解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：投保前的“白细胞减少”是否构成未如实告知？解除权行使是否超期？

本案的争议集中在两个层面：一是陈女士未告知“白细胞轻度减少”是否属于未履行如实告知义务；二是即使存在未告知情形，保险公司的解除权行使是否已超过法定期限。

保险公司的立场：保险公司主张，“白细胞减少”是血液系统异常的重要指标，与后续发生的再生障碍性贫血存在关联性。陈女士未告知这一情况，影响了公司对承保风险的评估，根据《保险法》第十六条，公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，对案件进行了全面分析，形成了以“不可抗辩条款”为核心的诉讼策略：

1. “不可抗辩条款”的适用：《保险法》第十六条第三款明确规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

本案中，保险合同成立于2018年5月，至2023年8月陈女士申请理赔时，已超过五年之久，远远超出了法律规定的两年不可抗辩期。即使陈女士在投保时存在未告知情形，保险公司在合同成立两年后也已丧失解除权。因此，保险公司解除合同的行为应属无效。

1. 告知义务的边界：退一步讲，即使不考虑不可抗辩条款，陈女士未告知的“白细胞轻度减少”是否属于必须告知的重要事实，也存在疑问。根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险公司提出的明确询问。我们审查投保材料后发现，健康问卷中并未就“白细胞减少”进行专门询问，陈女士未主动告知的行为不构成未履行如实告知义务。
2. 医学上的关联性质疑：我们咨询了血液科专家，获取专业医学意见。专家指出，“白细胞轻度减少”在人群中相当常见，可能与多种因素相关，未必是病理性的，更不等于血液系统重大疾病。将一次“白细胞轻度减少”与五年后发生的再生障碍性贫血直接关联，缺乏充分的医学依据。

法院审理与判决

陆丰市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条的规定，保险公司的合同解除权受到严格的时间限制。保险合同成立于2018年5月，至2023年保险公司作出解除决定时，早已超过两年的不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。

其次，即使陈女士投保时存在未告知情形，保险公司在合同成立两年后提出解除，也已超过法定除斥期间。保险公司在收取多年保费后、被保险人出险时才以投保时的轻微疏漏为由解除合同，这有违保险合同的最大诚信原则。

因此，法院认定保险公司解除合同的行为无效，判决保险公司向陈女士支付重大疾病保险金20万元。