消防演练形式化，东莞护理院这把火追刑责1人，16名公职人员被问责

去年4月，位于广东东莞万江社会福利中心内的东莞康怡护理院起火，致4名老人死亡9人受伤。

近日，东莞市人民政府官网发布了有关这起事故的责任追究和整改措施落实情况评估报告。报告显示，事发后，东莞康怡公司法定代表人兼总经理陈志威被警方刑拘。2025年6月，东莞市第一人民法院作出判决：陈志威犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。

东莞康怡护理院三层303房间烧毁现场。资料图

澎湃新闻此前报道，东莞康怡护理院位于东莞市万江街道的万江社会福利中心1号社会福利中心内，由东莞康怡公司运营。东莞康怡公司是东莞在养老服务等方面一家较为知名的企业。

2024年4月4日4时许，东莞康怡护理院起火，过火面积约20平方米，造成4名老人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失251.1316万元。

值得注意的是，2024年3月9日，万江社会福利中心举行消防应急疏散演练。3月14日，万江社会福利中心启用。3月14日至4月3日，服务对象167人陆续入住东莞康怡公司院区。这意味着万江社会福利中心刚启用20天就出事了。

此前公布的事故调查报告显示，经调查认定，该事故的起火原因为东莞康怡公司303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋设施没有水。此外，涉事公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房并安装了氧气管道，供氧装置末端被烧损后氧气泄漏，形成富氧效应，加快了燃烧速度。

上述《评估报告》显示，事发后，东莞万江康怡护理院有限公司遭到多部门行政处罚，如东莞市应急管理局对其罚款110万元，东莞市住房和城乡建设局对其罚款266万余元，东莞市卫生健康局对其没收5台医疗器械，并罚款10万元。此外，因该事故，多家公司及个人被相关部门行政处罚。

值得一提的是，因该事故，当地16名公职人员被问责。《评估报告》显示，时任东莞万江街道副书记、办事处主任黄冠煊存在履行监管职责不力、监管不到位等问题，经东莞市纪委常委会会议审议，决定给予其谈话提醒处理。其因涉嫌其他严重违纪违法问题，目前正接受纪律审查和监察调查。

针对该事故暴露的问题，《评估报告》指出，首先，养老机构特殊人群安全防护体系存在短板。现有消防设施和设备未能充分考虑老年人行动不便、反应迟缓等特点，部分养老机构在应急演练中存在形式化倾向，未能真实模拟夜间值守、人手不足等实际情况，演练效果与实战要求存在差距。养老机构护理人员流动性大，安全培训效果难以持续巩固，部分从业人员对消防设施操作和应急疏散程序掌握不熟练。

再次，多业态混合经营场所监管责任边界需进一步厘清。涉事机构集养老、医疗、康复功能于一体，存在监管职责交叉问题。行业主管部门间协同监管机制仍不完善，信息共享不及时，导致对一些跨领域、跨行业的风险隐患未能及时发现和处置。对“医养结合”“康养一体”等新业态的风险特征研究不够深入，缺乏针对性的消防安全技术标准和监管规范。

最后，基层安全监管能力建设仍需加强。镇街安全监管专业力量相对薄弱，部分基层工作人员对养老机构等重点场所的风险辨识能力不足，检查工作停留在表面，未能深入发现系统性、结构性问题。网格化管理在安全监管方面的作用尚未充分发挥，社区级安全巡查的专业性和有效性有待提升。

（来源：澎湃新闻）

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