从单一到整合：CKM综合征如何重构慢病管理临床路径｜肇庆站

*仅供医学专业人士阅读参考

本次论坛旨在推动中国慢病管理从“单一疾病”模式向“以患者结局为中心”的多学科共管模式转型。

2026年1月31日，“心血管－肾脏－代谢（CKM）综合管理论坛”在肇庆市隆重召开。本次会议由肇庆市第一人民医院李晓莉教授、中南大学湘雅三医院张浩教授以及佛山复星禅诚医院王强教授共同担任大会主席。会议聚焦“CKM综合征”这一概念，深入探讨了其病理生理机制、风险评估、分期管理策略及最新治疗进展，共同探索以心肾结局为中心的慢病共管新范式，助力“健康中国2030”战略实施。

图：大会主席李晓莉教授致辞

图：大会主席张浩教授致辞

图：大会主席王强教授致辞

CKM综合征的全面认知与风险评估

中山大学附属第三医院钱孝贤教授系统阐述了CKM概念的提出背景与临床价值。2023年美国心脏协会（AHA）将CKM定义为一种全身性疾病，强调代谢异常、慢性肾脏病（CKD）与心血管疾病（CVD）之间的病理生理交互作用，并将其分为0-4期，展示了从风险因素到终末器官损害的连续进程[1]，体现了“早筛、早防、早治”的理念。在药物治疗方面，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）不仅在降糖方面有效，同时具有显著的心血管和肾脏保护作用，被国内外指南推荐为慢性心衰、CKD或糖尿病患者的一线选择[2-4]。钱孝贤教授表示，CKM的提出，标志着慢病管理从“分科诊治”走向“整合共管”的重要转折，其核心是为了打破学科壁垒，推动临床医生从“以器官为中心”转向“以患者为中心”的综合管理。

图：钱孝贤教授发言

在李晓莉教授和张浩教授的主持下，与会嘉宾就CKM综合征的临床实践挑战与机遇展开热烈讨论。专家们一致认为，当前糖尿病管理理念已从单纯强化降糖转变为个体化综合管理，在控制血糖的同时，需关注血压、血脂、体重等代谢指标，并重视心肾获益。治疗上应早期联合使用如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等具有心肾保护作用的药物，以简化方案、提高依从性。实现CKM早期共管的关键在于早期筛查和多学科协作。建议对高危人群定期进行心、肾、代谢指标的系统评估。临床上需打破专科壁垒，通过融合病房或定期多学科会诊（MDT）模式，整合内分泌、心内、肾内等专科力量，对患者进行全方位管理。此外，防治关口前移至关重要，应加强社区筛查和公众健康教育，提升基层早期识别与干预能力，避免患者直至疾病中晚期才就诊。通过“预防－筛查－诊断－治疗”的全周期管理，最终改善患者整体预后。

政策协同与以结局为导向的药物治疗

广州医科大学附属第一医院喻鹏久教授对国家药品集采政策进行了深度解读，并详细分析了本次集采“反内卷、稳临床、保质量”的核心原则，以及“按厂牌报量”“允许限适应症品种适当减少报量”等新规则对临床合理用药的积极意义。喻鹏久教授指出，新规则考虑到了临床实际需求的多样性，对于拥有独有适应症专利的药物，政策为满足复杂患者的特殊临床需求保留了合理使用空间。这体现了集采政策在推动价格合理回归的同时，正朝着兼顾临床治疗多样性与保障疗效的精细化方向演进。

图：喻鹏久教授发言

佛山市第一人民医院许雪娟教授指出，在糖尿病诊疗领域，我国正面临严峻挑战。数据显示，中国成人2型糖尿病患病率高达14.92%，但接受治疗的患者中血糖达标率仍然偏低[5,6]。值得警惕的是，糖尿病患者罹患心肾疾病的风险极高，且二者常并存[5]。目前药物治疗策略的核心目标是实现“心肾获益”（Treat to Benefit）与“血糖达标”（Treat to Target）的统一，并且“越早越好”（The earlier, the better）。SGLT2i通过独特的肾脏排糖机制发挥降糖作用，然而，其更重要的价值在于超越降糖的多重获益，基于坚实的证据，2025年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》[5]与《中国糖尿病防治指南（2024版）》[6]等多部指南均将SGLT2i推荐为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或CKD的糖尿病患者的一线用药。许雪娟教授还探讨了以二甲双胍、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）和SGLT2i组成的固定剂量复方（FDC）制剂在实现强效平稳控糖、提升治疗依从性方面的优势，为早期联合治疗提供了优化方案[7,8]。

图：许雪娟教授发言

广州市第一人民医院梁鸣教授深入剖析了CKD治疗格局的变革。CKD与CVD之间存在互为因果、恶性循环的关系，因此，必须将心肾视为一个整体进行综合干预。然而，即便经过肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）充分治疗，糖尿病肾病患者仍残留20%~30%的心血管事件进展风险和30%~40%的肾病进展风险[9,10]。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024版CKD评估和管理临床实践指南，正式将SGLT2i的推荐等级提升至最高级别（1A），并明确指出大多数CKD患者应接受SGLT2i联合RASi作为一线治疗药物[3]，这一联合策略可带来“1+1>2”的协同效益，二者“收缩入球小动脉+扩张出球小动脉”的协同机制，能有效降低肾小球内压，减少蛋白尿[11,12]。

图：梁鸣教授发言

暨南大学附属第一医院刘璠娜教授指出，高钾血症在CKD、心衰患者中发病率高、危害大且易复发，但诊断和治疗率严重不足，而且高钾血症是导致RASi和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等心肾获益药物减量或停药的主要原因，严重影响患者预后[13]。《钾离子结合剂在CKD患者高钾血症治疗中应用的中国专家共识（2025年版）》将高钾血症诊断切点前移至>5.0 mmol/L，并强调对使用RASi等高危患者需加强监测（如每月一次），目标是将血钾长期维持在3.5~5.0 mmol/L[14]。在治疗上，除了急性处理，更需重视长期管理。刘璠娜教授还详细介绍了新型钾离子结合剂在有效、平稳控钾，并助力RASi等心肾保护药物足量应用方面的优势[14]，为慢性高钾血症的管理提供了新策略。

图：刘璠娜教授发言

在讨论环节，与会专家围绕多学科协作的具体路径展开讨论，指出在集采背景下，需通过精细化分层管理来平衡政策目标、医疗质量与患者获益。对于原研药与仿制药的选择，应基于患者具体情况，合并CVD或心衰等高危患者，优先选用循证证据确凿的原研药；而对于单纯血糖控制不佳、老年多病或经济负担重的患者，可考虑选用通过一致性评价的仿制药，以保证治疗持续性。在治疗策略上，对于CKD和2型糖尿病（T2DM）患者，治疗关口应前移，一旦出现微量白蛋白尿即启动具有心肾保护的药物，如SGLT2i、非奈利酮等，而非等待肾功能显著下降。此外，对于药物相关副作用如高钾血症，应积极使用新型降钾药物，以保障心肾保护药物的长期应用，最终优化医疗资源，提升整体治疗质量。

全方位守护心肾代谢健康

北京大学深圳医院吴淳教授指出，血脂管理是ASCVD防治的基石。随着循证医学证据的不断积累和临床认识的持续深化，血脂管理策略正从“一刀切”式的标准治疗，向基于精准风险评估和个体化目标的治疗模式深刻演进。2025年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布了 《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》[15]。此次更新并非全面修订，而是对关键领域进行了重要的聚焦。其中，在药物选择上，指南继续肯定了他汀类药物在降脂方面的一线地位，另外建议对于已接受最大耐受剂量他汀仍未达标者，可联合非他汀类药物[15]，为ASCVD患者提供更全面的保护。吴淳教授指出，降脂治疗已进入“高度个体化”时代，需结合传统风险因素、生物标志物和影像学结果制定治疗方案。

图：吴淳教授发言

中山市人民医院冯力教授系统回顾了β受体阻滞剂在CVD治疗中的价值和地位。从高血压、冠心病、心律失常到心力衰竭，β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，发挥降低心率、心肌耗氧、改善心室重构等多重作用[16]。国内外权威指南持续肯定β受体阻滞剂的价值。高血压指南明确指出，β受体阻滞剂尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、心力衰竭、交感神经活性增高、主动脉夹层以及快速性心律失常的高血压患者，并推荐使用每日一次给药、能持续24小时平稳控压的长效制剂[17]。在冠心病领域，无论是急性冠脉综合征还是慢性冠脉综合征，国内外指南均推荐无禁忌证的患者应长期应用β受体阻滞剂以改善预后[18,19]。在心力衰竭的治疗中，其地位尤为稳固。2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，β受体阻滞剂仍为I类推荐（A级证据），与血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、SGLT2i等共同构成了指南指导的药物治疗核心[20]。值得一提的是，长效β受体阻滞剂血药浓度平稳，有效减少了峰谷波动，有利于病情的长期控制[21-23]。

图：冯力教授发表演讲

广州医科大学附属第二医院何文凯教授表示，心衰是我国CVD防治的重要战场，其患病率与发病率随年龄增长显著上升。2021年ESC心衰指南将HFrEF治疗方案从传统的“金三角”[ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、MRA]升级为“四驾马车”，新增SGLT2i作为一线药物[24]。但尽管证据充分，真实世界中指南指导的药物治疗（GDMT）应用仍不理想[25]。2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》进一步明确建议，无论HFrEF、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）还是射血分数保留的心衰（HFpEF），SGLT2i均为Ⅰ类推荐[4]。何文凯教授强调，规范管理心衰是阻断CKM综合征进展、改善患者预后的关键环节。在门诊及住院阶段应把握治疗时机，尽早启用并优化含SGLT2i的四联GDMT，从而改善患者预后、降低再住院与死亡风险，真正实现从指南到实践的规范管理跨越。

图：何文凯教授发言

广州中医药大学第一附属医院李荣教授指出，CVD是我国居民死亡的首要原因，疾病负担沉重。而且中国人群血脂谱以边缘升高为主，与西方人群存在显著差异，这对血脂管理策略提出了本土化要求[26]。因此，探索适合中国人群、兼具疗效与安全性的调脂药物具有重要意义。国内外多部血脂管理指南均将天然调脂药物（如红曲制剂）列为中等强度降胆固醇药物，推荐用于心血管病防治[27,28]。红曲源于传统发酵工艺，其有效成分莫纳可林K（即洛伐他汀）的发现，开启了天然药物现代化降脂应用的先河。凭借循证证据、全面调脂作用、多重心血管保护效应和良好安全性，红曲制剂已成为中国血脂管理方案中的重要组成部分[27,28]。尤其在糖尿病、老年、他汀不耐受等特殊人群中具有独特应用价值。李荣教授建议临床医生充分认识其特点，根据患者具体情况，将其作为单药或联合治疗策略的合理选择，以实现个体化、精准化的血脂管理，最终降低我国CVD的总体负担。

图：李荣教授发言

在王强教授主持下，专家们就“以结局为中心”的全程管理策略进行讨论。专家强调，ASCVD防治的核心在于稳定斑块，关键措施是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L以下且较基线降低50%以上，同时需进行生活方式干预及严格管控血压、血糖。在血压管理方面，应遵循个体化原则。尤其是对高龄（>75岁）或合并颈动脉严重狭窄的患者，需避免收缩压低于120mmHg，以防脑灌注不足。对于心率偏快的高血压患者，静息心率宜维持在60~80次/分。药物选择上，β受体阻滞剂是一线选择，优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂[29]。使用时需从小剂量起始，并密切监测血压与心率。若患者出现头晕、黑蒙等症状，需及时调整治疗方案，以实现心血管风险的长期有效管理。

总结

本次论坛贯穿了从CKM新理念的解读，到共病管理策略的落地，再到具体治疗手段的精进。在理念上，必须树立“心－肾－代谢”一体化的全局观；在策略上，应充分发挥具有多重器官保护证据的药物在综合管理中的作用，并关注高钾血症管理等影响治疗持续的细节；在实践上，亟须构建多学科协作的全程管理模式。未来，通过推广筛查、强化教育、规范治疗、优化政策，有望更有效地延缓慢病患者的疾病进程，降低社会负担，最终改善广大患者的长期生活质量和预后，为实现“健康中国2030”目标贡献力量。

参考文献：

[1] Ndumele C E, Rangaswami J, Chow S L, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association[J]. Circulation, 2023, 148(20):1606–1635.

[2] ElSayed N A, McCoy R G, Aleppo G, et al. Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes—2025[J]. Diabetes Care, 2025, 48.

[3] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2024, 105(4s):S117–s314.

[4] 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52:235–275.

[5] Giorgino F, Vora J, Fenici P, et al. Cardiovascular protection with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in type 2 diabetes: Does it apply to all patients?[J]. Diabetes Obes Metab, 2020, 22(9):1481–1495.

[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1):16–139.

[7] Mathieu C, Herrera Marmolejo M, González González J G, et al. Efficacy and safety of triple therapy with dapagliflozin add-on to saxagliptin plus metformin over 52 weeks in patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes Obes Metab, 2016, 18(11):1134–1137.

[8] Matthaei S, Aggarwal N, Garcia-Hernandez P, et al. One-year efficacy and safety of saxagliptin add-on in patients receiving dapagliflozin and metformin[J]. Diabetes Obes Metab, 2016, 18(11):1128–1133.

[9] Kumar U, Wettersten N, Garimella P S. Cardiorenal Syndrome: Pathophysiology[J]. Cardiol Clin, 2019, 37(3):251–265.

[10] Matsushita K, Ballew S H, Wang A Y, et al. Epidemiology and risk of cardiovascular disease in populations with chronic kidney disease[J]. Nat Rev Nephrol, 2022, 18(11):696–707.

[11] Anders H J, Davis J M, Thurau K. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease[J]. N Engl J Med, 2016, 375(21):2096–2098.

[12] Tylicki L, Larczynski W, Rutkowski B. Renal protective effects of the renin-angiotensin-aldosterone system blockade: from evidence-based approach to perspectives[J]. Kidney Blood Press Res, 2005, 28(4):230–42.

[13] 边佳明、左力、赵厚宇、韩旭. 中国门诊患者高钾血症分布及诊疗现状的流行病学研究[J]. 中国血液净化, 2020, 19(11):5.

[14] 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 钾离子结合剂在慢性肾脏病患者高钾血症治疗中应用的中国专家共识（2025年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(4):297–305.

[15] Mach F, Koskinas K C, Roeters van Lennep J E, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias[J]. Atherosclerosis, 2025, 409:120479.

[16] Rozanski A, Blumenthal J A, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy[J]. Circulation, 1999, 99(16):2192–217.

[17] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA)[J]. J Hypertens, 2023, 41(12):1874–2071.

[18] Rao S V, O'Donoghue M L, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2025, 151(13):e771–e862.

[19] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52:615–646.

[20] 国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 国家心力衰竭指南2023(精简版)[J]. 中国循环杂志, 2023.

[21] Oosterhuis B, Jonkman J H, Kerkhof F A. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of a new controlled-release formulation of metoprolol with a traditional slow-release formulation[J]. Eur J Clin Pharmacol, 1988, 33 Suppl:S15–8.

[22] Sandberg A, Abrahamsson B, Regårdh C G, et al. Pharmacokinetic and biopharmaceutic aspects of once daily treatment with metoprolol CR/ZOK: a review article[J]. J Clin Pharmacol, 1990, 30(S2):S2–16.

[23] Wikstrand J. MERIT-HF--description of the trial[J]. Basic Res Cardiol, 2000, 95 Suppl 1:I90–7.

[24] McDonagh T A, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. Eur Heart J, 2021, 42(36):3599–3726.

[25] Paolillo S, Basile C, Marzano F, et al. Implementation of guideline-directed medical therapy in patients with heart failure with reduced ejection fraction (OpTIMa-HF Registry)[J]. ESC Heart Fail, 2025, 12(3):1786–1795.

[26] Opoku S, Gan Y, Fu W, et al. Prevalence and risk factors for dyslipidemia among adults in rural and urban China: findings from the China National Stroke Screening and prevention project (CNSSPP)[J]. BMC Public Health, 2019, 19(1):1500.

[27] Mach F, Baigent C, Catapano A L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[J]. Eur Heart J, 2020, 41(1):111–188.

[28] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[M]. 38. 2023:237–271.

[29]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(07):603-700.

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。

审批编码： CN-178399 ，过期日期： 2026-08-10

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。