2026医保基金监管进入“最强模式”

国家医疗保障局近日印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，释放出一个明确信号：医保监管将迈入“全面从严、智能精准、常态长效”的新阶段。这场监管升级，不是简单的政策加码，而是一场覆盖全链条、穿透全流程、融合新技术的系统性变革。

对医疗机构而言，2026年将是“合规能力”决定生存空间的关键一年。

飞检提质扩面：全覆盖、深穿透、快打击

2026年飞行检查将实现国家、省、市三级联动与“年度+专项+点穴式”多维覆盖，真正实现“无死角、无盲区”。

全覆盖：首次明确飞检范围涵盖全国所有省份、所有医保主体（定点医药机构、经办机构、参保人）以及所有险种（基本医保、生育保险、大病保险、长护险）。无论医院还是药店，只要涉及医保业务，均可能成为检查对象。

深穿透：聚焦高风险区域（如住院率异常飙升地区）和高风险机构（基金使用量大、举报集中单位），对骨科、肿瘤、检验检查、眼科、口腔、普外、神经内科等7大科室实施“穿透式核查”。

快打击：新增“点穴式”飞检，依托大数据筛查出的异常线索（如自费率畸高、药品用量突增等），开展“短平快”突击行动，杜绝“提前准备、临时整改”的应对套路。

监管手段升级：“人工智能+”深度应用

2026年，国家医保局明确推动“人工智能+医保监管”深度落地，数智化等技术全面发力，也标志着医保监管将迈入智能时代。

DRG/DIP适配监管模型：精准识别高编高套、分解住院等新型违规行为；

AI影像识别：通过医保影像云，自动比对植入耗材使用记录，揪出虚假或重复检查；

AI病例判读：基于自然语言处理，筛查过度诊疗、虚构病程等隐蔽违规；

规则自动生成：探索利用大模型自动提炼监管规则、生成疑点清单，提升主动发现能力。

这意味着，未来医保违规行为可能在医生点击“保存处方”的那一刻，就被系统标记。

加强三道防线建设：完善全流程智能监管体系

为防患于未然，2026年将全面推进全流程智能监管体系建设，强化“事前提醒、事中审核、事后监管”三道防线，力争年底前实现定点医药机构事前提醒系统接入率超70%。

针对不同规模机构，政策提供差异化适配方案：

中小医药机构：鼓励免费调用省级医保信息平台的事前提醒功能模块；

大型医药机构：支持将国家公开的监管规则和知识点嵌入自身HIS系统，提升个性化管理效率。

通过定期将事后监管中验证有效的规则前移至事前、事中环节，形成梯次拦截违法违规行为的协同机制，从源头减少医保基金的浪费与流失。

完善长效机制，计分与绩效、职称挂钩

制度层面同步推进多项长效机制：加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》细化法规，实施医保支付资格记分管理并探索与机构绩效、人员职称挂钩，开展定点机构信用试点实施差异化监管，开展“精准滴灌”式宣教培训。

面对日益高压的监管环境，医疗机构亟需从“被动应对”转向“主动合规”。在此背景下，众阳健康推出面向2026监管新规的医保合规整体解决方案，以“数据+AI”双轮驱动，助力医院既守住红线，又提升运营效率。

医保数据咨询：用数据说话，让合规有据可依

众阳健康紧扣国家、省、市各级医保政策导向，依托云健康数据中台，围绕医保院级业务分析、DRG/DIP入组优化、费用结构调整、违规风险研判等核心需求，提供定制化咨询服务。通过“数据洞察找根源—标杆对比寻方法—方案落地抓执行—数据反馈验成效”的闭环管理模式，帮助医院构建数据驱动的精益化医保运营体系，从源头规避违规风险，同时最大化提升医保基金使用效能。

医生医保智能体：把合规嵌入诊疗全流程

基于自研的医疗健康专属大模型 MsunGTP，众阳健康打造了“医生医保智能体”。该智能体不同于传统单点工具，能够与医院临床系统无缝对接，深度融入医生诊疗全流程，提供“事前预警、事中干预、事后支持”的全周期智能辅助：诊疗前，主动识别医保规则要点和潜在风险点，及时向医生发出提醒；诊疗中，实时推送合规建议，让医生在专注临床决策的同时，轻松兼顾医保要求；诊疗后，自动汇总整理相关数据，为医保申诉提供清晰、完整的证据支撑。

该智能体可帮助医生减少90%的医保事务性工作，推动机构医保违规发生率下降 80%，既让医生从繁琐的医保事务中解放出来，又实现了医疗质量与医保合规的双向守护。

2026年，医保监管已不再是“运动式整治”，而是制度化、智能化、常态化的系统工程。对医疗机构而言，与其被动迎检，不如主动拥抱变革——用数据看清风险，用AI筑牢防线，方能在严监管时代行稳致远。