精神病医院骗保乱象如何根除

梁嘉琳/文 据《新京报》报道，湖北省襄阳市、宜昌市多家精神病医院将健康人群作为精神病人收治入院，涉嫌通过虚构诊疗项目等方式骗取医保资金。此事引发广泛关注。2月5日，国家卫健委表示已派出专人赴湖北，督促指导地方开展调查，并将依法依规严肃处理。

这一事件警示我们：精神专科医疗机构存在不容忽视的监管盲区。公众普遍认为，在精神心理领域更容易出现问题的是社会心理服务机构，无论是“天价”心理咨询收费，还是以“冥想”“灵修”为名实为精神操纵的课程，都容易成为野蛮生长的灰色地带。相比之下，精神专科医疗机构在合规性上似乎天然具有“背书”。

然而，湖北案例并非孤例。近年来，已有多家精神病医院因医保违法违规被查处。2022年2月，国家审计署对陕西省部分市（区）医保基金进行专项审计，发现部分民营医院及精神病医院存在医保基金使用违规违法问题。2019年至2021年，湖南省在全省范围内开展精神专科医保基金飞行检查447次，被检查机构发现问题率为100%。2024年，国家医保局通报重庆市合川康宁医院（二级精神专科医院）涉嫌假住院、虚构诊疗服务、伪造检验检查报告骗保。

过去乡镇卫生院、医养结合机构骗保案中出现的“一车一车拉老人挂床住院”的模式，如今正转移到更为隐秘的精神专科医疗机构。这带来三个启示：

首先，规范主观性较强的诊疗行为不能只靠文件。

与其他专科不同，精神心理疾病未必伴随器质性病变，诊断多依赖主观的医患问询，治疗也包含言语、艺术等非药物干预。为解决主观性过强的问题，卫健委已出台多项监管意见和诊疗规范，行业专家也形成诸多医学指南与专家共识，甚至还引入了“客观量表”和“评估模型”。然而，如果缺乏良好的质控机制，导致诊疗方案不透明、诊疗数据不可回溯、诊疗操作存在诱导，那么即使文件再多，也难以防止个别医疗机构和医务人员为追求收入而进行超指征住院、超范围报销等乱象。

例如，在“酒精引起的精神行为障碍”与“一般性酒精依赖”的诊治中，哪些患者需要住院、哪些只需门诊干预、哪些应由医保报销、哪些应由患者自费，这些边界在实际操作中往往难以通过标准化指南完全厘清。要合理把握尺度，不能只依赖于医务人员的职业操守与伦理判断，更需医院内外的监督力量发挥作用。

为此，一方面应加快建立针对该领域医务人员和照护人员的强制性国家标准职业能力认证体系，推行合规信用承诺与违规信用惩戒机制；另一方面，在监管上可进一步强化技术手段，例如加强对精神心理类居民健康档案和医院信息系统中异常数据的监测预警，并将相关服务场所的影像数据直联至卫健委、医保局等监管部门，借助大数据技术让违法违规行为无处藏身。

其次，不能将强监管与政策松绑简单对立。

在部分机构违规行为被曝光后，有关部门开展专项检查、依法从重处理，这固然能形成震慑，但我们仍需正视精神心理机构的可持续发展问题。当前，我国精神心理服务需求远未得到满足——以抑郁症为例，调查显示中国成人抑郁障碍终生患病率达6.8%，而获得充分治疗的患者仅占0.5%。若因强化监管导致机构运营困难、服务供给萎缩，患者面临的“看病难”问题将更加突出。因此，在规范行为的同时，也应在政策层面为合规机构的健康发展创造条件，避免因过度收紧而影响服务的可及性。

最后，此次事件也揭示出一个值得警惕的现象：部分农村家庭不属于贫困户或“边缘户”，无法享受相应财政补助与医保兜底，但却承担了远超家庭收入的老年人慢病、大病照护费用。在经济压力下，一些家庭可能试图将本应属于家庭与社会共同承担的赡养责任，“甩”给精神病医院，从而与不良机构形成合谋。

要真正解决这一问题，不能仅仅依靠对精神心理机构的专项整治，更需从根源入手，完善农村养老与照护支持体系。一方面，应落实“逐步提高农村养老金水平”，推动城乡资源协调，使农村康复、护理、养老服务的价格更加亲民，从根本上免去农村家庭对养老问题的后顾之忧；另一方面，对于确有精神心理问题的老年人，应通过巡回医疗、远程会诊及紧密型县域医共体等机制，推动优质精神心理服务资源下沉，逐步实现城乡“精神心理服务均等化”。

（作者系“健康国策2050”创办人、研究员）

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