东城中医医院特聘专家徐惠梅教授医案|中医药治疗心力衰竭案例

心力衰竭（HF）是一种由于心脏泵血功能失常引起的疾病，导致心脏不能满足全身的基础代谢需要。诱因包括心肌梗死、心肌病、心肌炎等。高发人群包括70岁以上的老年人，其发病率超过10%，5年死亡率可达50%。心力衰竭可以按照病变部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。心力衰竭的主要症状包括呼吸困难、活动受限和体液潴留等。当病情加剧时，可能出现肺淤血、气促、胸闷、双下肢水肿、乏力和头晕等症状。

原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，心脏负荷异常、心律失常等非心血管疾病也可导致心衰。目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现呼吸困难、气短、乏力、水肿、端坐呼吸、咳嗽咳痰咯血，夜间不能平卧等明显的症状和体征。

治疗心力衰竭的包括药物治疗、利用心脏再同步化治疗（CRT）和植入类型心律转复除颤器（ICD）等方法。对正常的生活方法习惯和饮食控制也是治疗过程中非常重要的一环。

药物治疗可缓解临床症状，但药物治疗具有一定副作用，如心动过缓、血压过低、离子紊乱、心律失常、体循环肺循环淤血等。而中医药治疗心衰患者的临床疗效确切，无毒副作用，能有效改善心衰患者的症状及预后。

中医药在心衰治疗中具有重要地位。徐恵梅主任认为心衰多为本虚标实、虚实夹杂为本。本虚以气虚为主，可兼见阴虚、阳虚，标实包括痰浊、瘀血、水饮。心衰病位在心，涉及肺、肾、脾、肝。心为大主，心气不足为心衰病之根本；而肺主一身之气，肾为气之根基，肺失肃将，肾不纳气，心气更为虚弱；脾失健运，则气血生化无源，无以充养心脉；肝主疏泄，肝之功能异常则心气滞而不行，心衰加重。

徐主任在临床中应用中医辨证论治疗心衰取得较好的疗效，现列举徐惠梅主任在临床上应用中医药治疗心衰一典型案例。

病案分享

一般情况：患者郑某，男，38岁，黑龙江哈尔滨市人，于2024年9月22日来我科门诊就诊。

主诉：胸闷气短，夜间憋醒阵作1月余。

现病史：患者自述1月前开始出现阵发性胸闷气短，咳嗽，夜间憋醒等症状，曾于多家医院就诊，嘱口服芪苈强心胶囊，效果不明显，现为求中西医结合治疗，故来我院就诊。时证见阵发性胸闷气短，咳嗽，夜间憋醒，乏力，咳嗽，偶胃部不适，夜寐可，饮食可，二便可，舌淡紫苔薄白，脉沉无力。

体格检查：BP：122/64mmHg T:36.3℃ 心脏节律齐，率97次/分 双肺（-）

辅助检查：2024年8月28日心脏彩超示：EF23%主动脉瓣病变， 主动脉瓣大量反流，二尖瓣少量反流，左心扩大，左室壁运动异常，左心功能减低。

西医诊断：冠心病，心功能不全Ⅱ级

中医诊断：心水（心阳亏虚 血瘀水停）

治法：益气温阳，活血利水

处方：黄芪50g 太子参20g 当归20g 赤芍20g 川芎20g 麦冬20g 五味子20g 茯苓30g 白术30g 桂枝20g 猪苓20g 冬瓜皮30g 葶苈子40g 地龙20g 瓦楞子20g 射干20g 大枣10枚 瓜蒌20g 郁金20g 丹参20g 海螵蛸20g 土鳖虫10g

用药方法：14剂，水煎服，日一剂，早晚温服。

二诊2024年10月8日

患者自述较前好转，胸闷，咳嗽减轻，仍有气短乏力，夜间憋醒，夜寐可，无胃部不适，大便正常，舌淡红，苔白，脉沉无力。

体格检查：BP：130/80mmHg T:36.3℃ 心脏节律齐，率92次/分 双肺（-）

处方：患者无胃部不适故前方减海螵蛸，改茯苓40g，白术40g，以增强益气健脾利水之功，治以：益气健脾利水。

用药方法：继续予中药汤方14剂治疗

三诊2024年10月22日

患者自述较前好转，胸闷气短乏力均减轻，无咳嗽，仍有夜间憋醒，夜寐可，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉无力。

体格检查：BP：128/78mmHg T:36.2℃ 心脏节律齐，率88次/分 双肺（-）

处方：患者无咳嗽，前方减射干，改太子参15g以防滋腻，治以：益气温阳利水。

用药方法：继续予中药汤剂14剂。

四诊2024年11月7日

患者自述较前好转，夜间憋醒减轻，夜寐可，大便稀，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。

处方：患者大便稀前方加薏苡仁20g以健脾止泻，治以：益气温阳，健脾止泻。

用药方法：继续予中药汤方14剂治疗。

五诊2024年11月21日

患者自述较前好转，症状均减轻，偶有心烦，夜寐可，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉稍沉。

处方：患者偶有心烦，前方加合欢皮20g，柴胡20g以疏肝解郁，大便正常故减薏苡仁，治以：疏肝解郁，健脾利水。

用药方法：继续予中药汤方14剂治疗。

六诊2024年12月5日

患者自述症状好转，无夜间憋醒，胸闷气短乏力等症，无心烦，夜寐可，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。

辅助检查：

2024年12月1日心脏彩超示：EF60% ，主动脉瓣病变，主动脉瓣少量反流，左心扩大，左室壁增厚，心功能未见明显异常。

与首诊时心脏彩超相比，EF值由23%恢复至60%（EF值正常范围为55%-70%），主动脉瓣大量反流变为少量反流，无二尖瓣反流，心功能未见明显异常。

患者症状平稳，继续予前方10剂治疗。并予膏方巩固治疗，稳固疗效。在益气活血，温阳利水的基础上，补肝肾，健脾胃，扶正气，增加免疫力，抗疲劳。增强体质的同时，降低疾病复发率。

处方：黄芪100g 太子参30g 当归20g 赤芍20g 川芎20g 麦冬30g 五味子30g 茯苓30g 白术30g 桂枝20g 猪苓20g 冬瓜皮40g 葶苈子50g 地龙30g 大枣10枚 瓜蒌20g 郁金20g 丹参20g 瓦楞子20g 柴胡20g 合欢皮20g 熟地30g 山茱萸20g 山药20g 牡丹皮20g 黄芩15g 龙骨30g 牡蛎30g 珍珠母30g 柏子仁20g 酸枣仁30g 阿胶15g 鹿角胶20g 仙茅20g 香橼20g 远志20g 首乌藤30g 天麻20g 钩藤20g 牛膝20g 萆薢20g 土茯苓50g

按语

心衰的发生，多因久患心痹、真心痛或先天心脏疾患，日久不复，引起心气内虚，而因复感外邪、情志刺激或劳倦过度更伤心体，心之阳气亏虚，血行无力，瘀滞在心，血脉不通，因而气血郁阻，迫使血津外泄，抑制水津回流，心衰病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。慢性心衰的最根本病机为心气不足、心阳亏虚。心主血脉，肺主治节，共同协调气血运行。心虚推动无力，肺气治节失司，则血行瘀滞，水津外渗；肝之疏泄失职，气血逆乱，则心脉为之痹阻；脾失健运，化生乏源，心气内虚，心体失养，痰饮内聚；肾气亏虚，不能上资于心，则心体失荣，君火失用，进一步加重“虚、瘀、水”的恶性演变。临床表现多为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚有气虚、气阴两虚及阳虚；标实主要为血瘀、痰浊、水饮。病变早期主要为心肺气虚，运血无力，瘀血内停；中期因气虚不复，瘀血日久，化赤生新不足，脏腑失荣而呈气阴两虚之证；后期气虚及阳，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水湿泛溢，瘀血贯穿始终，此即《血证论》“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿”之谓。

因此，慢性心衰的病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括，心气心阳亏虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰浊和水饮是主要病理产物，整个病情是随着心之气阳亏虚的程度而从代偿逐步进展到失代偿阶段，失代偿的标志往往是血瘀、水饮的进行性加重。

该患者中年男性，素体阳虚，邪毒内侵，毒损心络而致气虚血瘀，出现胸闷气短等症状；运血无力血脉淤阻，出现胸闷痛等证，血瘀日甚发为水肿；而致夜间憋醒，虚、淤、水演变而致心衰。舌淡紫苔薄白，脉沉无力，治宜“益气活血 温阳利水”，方用补阳还五汤合五苓散加减。方中重用黄芪，补益心气，升阳利；当归、赤芍、川芎以养血活血，瓜蒌、郁金利气宽胸，丹参活血祛瘀清心除烦，桂枝温通经脉，茯苓、白术、猪苓、冬瓜皮、葶苈子利水燥湿消肿，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，麦冬、五味子合用养心阴、静心神，地龙、土鳖虫通络破血逐瘀，射干消痰利咽。患者依从性较好，疗效显著。

现代药理学表明：黄芪能改善心功，增强心肌收缩力；丹参其水溶性成分（如丹参多酚酸盐）已被证实可降低心脏耗氧量，缓解心衰症状；冬瓜皮能显著增加尿量，缓解心衰患者因体液潴留引起的水肿；葶苈子具有强心利尿，抑制心室重构的作用；当归多糖通过激活 AMPK 通路增强心肌细胞的能量代谢，促进葡萄糖摄取和线粒体功能，缓解心衰时的能量代谢紊乱；川芎中的活性成分川芎嗪具有双向调节作用，小剂量可增强心肌收缩力，大剂量则抑制心脏收缩，同时改善血流动力学障碍，缓解心衰症状。

纵观整个疗程，虚实得顾，通补并施，补气而不壅滞，活血而不伤正，利水而不伤阴，标本同治，灵活遣方，临证加减，因此获得明显疗效。

人物简介

徐惠梅

主任医师，医学博士，博士后合作导师。

徐惠梅 主任医师，医学博士，博士后合作导师。徐惠梅，主任医师，医学博士，博士后合作导师，二级教授，国家级著名中医心血管病专家，享受国务院特殊津贴专家，黑龙江省名中医，首届省级“龙江名医”，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医心血管病重点专科带头人，国家中医心血管病优势专科负责人，中华中医药学会心血管病分会副主任委员，中国中药协会心血管药物研究专业委员会副主任委员，世界中医药学会联合会高血压专业委员会常务理事，中国中西医结合学会心血管病专业委员会常务委员，黑龙江省级领军人才梯队带头人，黑龙江省卫生系统突出贡献中青年专家，黑龙江省中医药学会心血管病专业委员会主任委员，黑龙江省中医药科学院冠心病专病研究所所长等。从事心脑血管等相关疾病临床、科研及教学工作四十年， 师从国医大师张琪教授及名老中医郭文勤教授，先后承担国家级课题5项、省部级课题15项，获黑龙江省政府科技进步奖二等奖、三等奖6项；黑龙江省中医药科技进步一等奖、二等奖5项。主编著作6部，副主编著作5部，发表核心期刊学术论文30余篇。擅长治疗心脑血管疾病及各种疑难杂症，特别是冠心病、心肌梗死，冠心病多支病变，冠脉重度狭窄，冠脉支架术后再狭窄，心血管病伴心理性疾病（双心疾病），植物神经功能紊乱，焦虑症，抑郁症，各种心律失常（房早、室早、房颤等），心力衰竭，风心病，肺心病，心肌病，心肌炎，高血压病，脑梗塞，中风后遗症，下肢动脉硬化闭塞症，内分泌失调，甲状腺疾病，乳腺疾病及各种慢性疾病的膏方治疗等。

擅长治疗心脑血管疾病及各种疑难杂症，特别是冠心病、心肌梗死，冠心病多支病变，冠脉重度狭窄，冠脉支架术后再狭窄，心血管病伴心理性疾病（双心疾病），植物神经功能紊乱，焦虑症，抑郁症，各种心律失常（房早、室早、房颤等），心力衰竭，风心病，肺心病，心肌病，心肌炎，高血压病，脑梗塞，中风后遗症，下肢动脉硬化闭塞症，内分泌失调，甲状腺疾病，乳腺疾病及各种慢性疾病的膏方治疗等。