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作者:凯文·斯图尔特
或许你觉得前面一期的《直升机维修差错》文章很有意思,对“人为因素十二条”的回顾也很有帮助。这里再与各位分享几个案例。
情况不妙
这个故事不像其他故事那样幽默,因为那次事故造成了严重的人员伤害。“人为因素十二条”几乎条条中招!
我们又回到了那个海外地点,为同一家运营商工作,维修贝尔 212。在我所在的地点,我们运营着贝尔 212、贝尔 206B3 和贝尔 214ST,向阿拉伯海湾的石油钻井平台运送人员和物资,同时还负责将引航员送到巨型油轮上,这些油轮正将石油出口到世界各地。每天的航后检查和发动机清洗都在夜间进行,维护试飞和定期航班也是如此。
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每个直升机停机坪上都有不错的设施。地下电源、压缩空气和水源一应俱全,照明也很充足。直升机起降时,通常会关闭灯光,以减少飞行员在操纵飞机时可能感到不适或危险的眩光。
那天晚上一位主管巡视时,注意到一架 212 在附近一架直升机起飞时没有系留。机坪的灯熄灭了,他当然尽职尽责地绕着这架直升机走了一圈,把桨叶固定好。旁边机坪上的一架直升机正在进行发动机清洗后的干燥运转,所以噪音很大。过了一会儿,直升机起飞了,另一架直升机也关车了,现场恢复了相对的宁静。当清洗发动机的机械师正在固定自己直升机的桨叶时,听到旁边那架 212 顶部传来呻吟声和求救声。我们这些在附近的人听到呼救声后都跑了过来!有人迅速爬到直升机顶部,喊着让下面的人解开主桨桨叶的系留,但不要转动!原来是一位机械师被困在直升机上了。似乎是在主管系留桨叶时,一名机械师正在做他的航后检查。他趴在机顶,进气道整流罩已被拆除,紧挨着主减速器,加上所有的噪音,几乎看不见他。他的右手食指被卡在了斜盘的固定环和旋转环之间,因此他被困在了直升机上,在相当长一段时间内既看不见也听不见,承受着巨大的痛苦。为了避免加重他的伤势,大家小心翼翼地将主桨朝正确方向转动,才把他的手指解救出来。指从指关节到第一个关节之间的骨头被压碎了,整个手指严重错位。这名机械师被送往医院接受治疗,之后获准乘机回国。他再也没有回来,我也不知道他后来怎么样了。由于这次事故,一些维护操作程序进行了修改,以期至少能抵御部分“人为因素”。
充气!
这个小插曲发生在一个政府机构的机库里,该机构使用 UH-60“黑鹰”直升机监视和拦截非法物品和人员进出美国边境。
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一架“黑鹰”的尾轮起落架减震支柱偏低,需要维护。这架直升机的这个部件一直存在问题,因此除了简单地补充氮气之外,还需要进行更深入的检查维修。
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指定的机械师首先释放了支柱内的氮气,然后检查了液压油位。液压油清洁,油位正常。到目前为止,一切顺利。尽管故障反复出现,但一切看起来都正常。他们决定重新安装支柱顶部的充气阀,并再次充气。但有一个小问题 - 由于校准问题,氮气瓶上没有可用的调压器。本来他们应该就此止步,但那些“人为因素”悄然袭来,干扰了决策过程。为了让直升机重新投入使用,他们决定将充气软管直接连接到支柱上,充气阀只需“稍稍”拧开即可。未知压力的氮气从气瓶直接通过软管连接冲向了充气阀。机械师第一次拧松充气阀时,扳手从螺帽上滑脱,导致气瓶中不受控制的压力要全部涌入支柱。他根本来不及关闭阀门。虽然不知道当时施加了多少氮气压力,但肯定远远超过了所需压力!直升机尾部随着支柱迅速充气而抬起,紧接着,因为过度受压,支柱密封件破裂,液压油冲过锁紧螺帽,从组件底部涌出,伴随着喷射和巨响,支柱又突然塌陷!幸运的是,没有人员伤亡,直升机也没有损坏,但支柱的情况就不同了。它必须从直升机上拆下来,送到部件厂家进行检查和修理。这次事故导致几名维修人员被解雇。“人为因素”再次把事情搞砸了!
脚滑了!
我们再次回到上面提到的那个政府机构机库,但这次我们是在飞行线上。当时在那里工作的所有机械师都具备固定翼飞机开车和滑行资格。这样我们就可以进行发动机清洗、维护前后的开车测试,并在恶劣天气下将飞机滑行到更靠近机库的地方,而无需拖那么远。
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飞行线上有一架 C550(赛斯纳“奖状”II),该机构利用这架飞机定位、锁定并拍摄进入或已在美国防空识别区(ADIZ)内的可疑飞机。这架 C550 配备了军用火控雷达、先进的红外摄像机、改装的仪表板和执法通信设备。它安装了西屋公司的 AN/APG-66 雷达,该雷达也曾用于 F-16“战隼”战斗机。在完成维护或更换某些部件后,飞机会开车并测试雷达。为了避免人员暴露于设备辐射的强电磁波中,测试需要将飞机滑行到停机坪的远端。就在我们这位勇敢机械师开始滑行时,他失去了对飞机的控制,最终撞上了停在对面的一架不幸的比奇 C-12(200A)飞机。
较老的 C550 飞机有一个刹车蓄压器,在刹车前需要一定时间来充满压力。这名机械师声称他在滑行前等待了适当的时间,但蓄压器工作不正常,导致刹车失灵。此事疑点重重,这位机械师最终保住了工作,但“人为因素”也差点断送了他的职业生涯!
作者:凯文·斯图尔特自 1982 年起便在直升机行业担任 A&P 机械师,并于 1997 年获得检验授权。他曾在军用和民用航空领域从事维修工作,拥有丰富的国内外工作经验,担任过结构工程师、现场机械师、检验员、135 部维修总监和 145 部检验员。目前,他受雇于一家军事承包商,担任民用质量保证代表,为佛罗里达州的一个美国海军训练项目工作。
来源:Helicopter Maintenance Errors Part 2. By Kevin Stewart. Helicopter Maintenance Magazine. 略有修改。非原文配图及视频来源于网络。
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