济南人必看：52种门诊慢特病医保待遇与报销全解析

近期，济南医保微信公众号发布《52种门诊慢特病医保待遇全解》，对于哪些人群可以申请、病种目录、门诊慢特病起付标准与报销比例等进行讲解说明。

什么是“门慢”？简单来说，就是那些不需要住院，但得长期在门诊看病吃药，且花销不小的病。为了让大家减轻这部分费用负担，自2023年3月起，我市职工、居民执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》。

那么哪些人群可以申请门慢

怎么申请

能享受什么样的待遇呢

我们一起来看看吧！

PART 01

哪些人群可以申请

符合基本医疗保险门诊慢特病病种目录及认定标准的参保人，可申请认定门诊慢特病病种，享受门诊慢特病待遇。

PART 02

病种目录

01门诊慢特病基本病种目录

济南市门诊慢特病基本病种分为两大类：

Ⅰ类病种

恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病。

Ⅱ类病种

骨髓增生异常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、不孕不育门诊辅助生殖技术治疗。

02门诊药品单独支付病种目录

银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、戈谢病、庞贝氏病、视神经脊髓炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、非典型溶血性尿毒症综合征、血小板无力症、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症、原发性酪氨酸血症、West综合征/婴儿痉挛综合征、地中海贫血、迟发性运动障碍、重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、结节性硬化症、发作性睡病。

PART 03

申请流程

济南市参保人（职工、居民、大学生）在本市二级及以上定点医疗机构确诊的，可向确诊的医院医保部门提出办理申请。在其他医院确诊等不符合直接认定的病种需要到指定的门慢认定医院集中办理。

1.申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病种的：于每周三上午8:00-11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）申请，或每周五上午8：00-11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）申请；

2.申办“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种的：工作日（节假日除外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（历城区烈士山东路12号）申请；

3.申办“精神障碍”病种的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日除外）可前往济南市精神卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精神卫生中心（天桥区标山路10号），选择其中一家办理。

4.申办其他病种：参保大学生可于每周一或周二上午（法定节假日除外）到三家认定医院（中国人民解放军九六零医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院）其中一家的门慢认定中心办理。其他参保居民到各区指定的集中认定医院办理。职工医保参保人可于每周一或周二上午（法定节假日除外）到三家认定医院（中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院）其中一家的门慢认定中心办理。

PART 04

门诊慢特病起付标准与报销比例

01职工门诊慢特病起付标准、统筹支付比例与最高支付限额

在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内门诊慢特病与住院医疗费用累计，按照以下标准支付：

医疗机构级别

在职人员

退休人员

三级定点医疗机构

起付标准-1万元报销85%；1万-40万元报销88%；40万-60万元报销90%。

起付标准-1万元报销88%；1万-40万元报销91%；40万-60万元报销90%

二级及以下定点医疗机构

起付标准-1万元报销90%；1万-40万元报销93%；40万-60万元报销90%

起付标准-1万元报销93%；1万-40万元报销96%；40万-60万元报销90%

注：个人自担超过6000元纳入大额医疗费用二次报销，6000元-20万元的部分报销80%，20万元以上的部分报销90%，上不封顶。

在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准，Ⅱ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准：

医疗机构级别

Ⅱ类病种(元/年)

省（部）三级定点医疗机构

800

其他三级定点医疗机构

600

二级、一级定点医疗机构

300

定点社区卫生服务机构

0

注：本统筹区内定点中医综合性医院的起付标准降低20%。

同时选择多家门慢定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定，累计计算。

02居民门诊慢特病起付标准、统筹支付比例与最高支付限额

一个医疗年度内门诊慢特病起付标准为200元，定点社区卫生服务机构和乡镇卫生院不设起付标准，精神障碍不设起付标准。

报销比例如下：

医疗机构级别

普通居民

省部三级定点医疗机构

50%

其他三级定点医疗机构

60%

二级定点医疗机构

70%；精神卫生专科医院75%

一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）

80%

乡镇卫生院

90%

注：尿毒症透析治疗，一级及以上定点医疗机构80%，乡镇卫生院90%；恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病、神经系统良性肿瘤门诊治疗，各级定点医疗机构报销比例低于75%的统一按75%执行；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各级定点医疗机构报销比例低于60%的统一按60%执行。

一个医疗年度内封顶线25万(与住院费用合并计算，含个人按一定比例负担部分)，重组人生长激素每人每年报销不超过3万元；脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复待遇，按病种，每人每年报销不超过3万元；有年度最高支付限额的病种按限额执行。

PART 05

如何查询办理进度

01办理时限

Ⅰ类病种（恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病）即时办结；其他病种不超过20个工作日。

02办理结果查询

参保人可以在“济南医保”微信公众号【网上办事】的【掌上经办】版块；

点击【我要查询】—【门统门慢定点查询】，线上自助查询。

参保人也可以在各级医保经办机构、受理医疗机构、医保工作站或街道便民服务中心现场查询。

来源：济南医保公众号

首席编辑：韩黟瞳