从手术选择到辅助治疗，专家拆解肺癌围术期关键难题 | 直播回顾

整理者：雨过天晴

审核人：汤传昊教授、韩毅教授、刘洪生教授、徐燕教授、鹰版

围术期治疗，即围绕手术前（新辅助治疗）、手术中及手术后（辅助治疗）的一系列综合治疗策略，已经成为决定肺癌患者远期疗效、降低复发风险、提升生存质量的关键。

1月19日，北京大学首钢医院肿瘤中心汤传昊教授、北京胸科医院胸外科韩毅教授、北京协和医院胸外科刘洪生教授、北京协和医院呼吸与危重症医学科徐燕教授，四位专家分别从外科手术、内科治疗、肿瘤综合诊疗等不同维度和专业角度出发，融合多学科智慧，开展了一场关于肺癌围术期治疗的深度科普与权威答疑。小编特整理出此次直播的精华内容，供读者参考。

共性问题科普

问：依据现有的循证医学证据，肺段切除与肺叶切除，应该如何选择？哪些类型的早期患者适合肺段切除？

刘洪生教授：肺段切除、楔形切除等亚肺叶切除（仅切除部分肺叶，不切除整个肺叶）是近年来胸外科领域的热点话题，相关研究备受关注。其中，日本GCOG 0802研究、同期美国CALGB 140503研究具有标志性意义，对临床决策影响深远。这两项研究提出，直径小于2厘米、以实性成分为主（含纯实性）的肺部病变，可考虑亚肺叶切除（包括肺段切除、楔形切除），美国CALGB 140503研究中甚至约三分之二患者采用了楔形切除。

不过，日本该研究十年随访结果出现反转，显示肺段切除的远期生存率不佳，局部复发率较高，这在外科界引发广泛争议与深入思考，核心聚焦于亚肺叶切除的适用人群界定。结合临床经验，GCOG 0802研究跨度较长，且纳入病例多以实性成分为主。这类病变相较于磨玻璃为主的结节，恶性程度更高、高危因素更多，术后病理常提示气腔播散、脉管癌栓等，存在隐匿性淋巴结转移风险。

因此，个人认为亚肺叶切除并非适用于所有早期患者，临床需严格把控指征。对于直径2厘米以内、以磨玻璃成分为主，且位于肺外三分之一至中三分之一区域的病变，亚肺叶切除（含肺段切除）是更合理的选择；而对于实性成分为主的结节，采用亚肺叶切除需格外慎重。

韩毅教授：我的观点与刘洪生教授基本一致，磨玻璃为主与实性成分为主的结节，其实对应两种不同状态的肺癌。前者多为原位腺癌、微浸润腺癌，属惰性病变，生长缓慢，亚肺叶切除可作为首选，仅当结节大于3厘米或位于特殊部位时需另行讨论；后者多为浸润性癌，具备潜在转移能力，尤其直径大于1厘米（乃至2厘米）时，需优先考虑解剖性肺叶切除或扩大肺段切除。

针对GCOG 0802研究，其早期结论虽显示肺段切除生存率占优，但肺叶切除的复发转移率更低。肺段切除生存率看似更优，实则与两方面因素相关：一是肺叶切除术后早期并发症更多，二是肺叶切除后若复发需行全肺二次手术，而肺段切除后仍可再行肺叶切除。但该研究远期结果已呈现差异，因此临床需因人而异、分级评估，实现手术精准切除。

汤传昊教授：非常赞同前两位外科专家的意见，也十分认可两位外科专家提及的分层分析，以及基于个体化的精准手术方案选择。对于这部分极早期患者，高等级循证医学证据需依托前瞻性研究设计和长期生存随访，得出阳性结论难度较大，耗时极长。且不同历史时期的研究方案设计可能存在差异，多学科团队整合医疗对生存贡献非常重要。如何以最小代价实现最长生存，目前虽然缺乏统一标准答案，但是可以展现MDT团队智慧，个性化方案的诊疗艺术。

如何配合外科查漏补缺，对于这部分患者围手术期内科治疗，个人会结合三方面因素“因人施治”：一是患者年龄、基础疾病及实际身体耐受能力；二是精准实时的生物标志物；三是内科药物选择、用药时机与时长。例如驱动基因阳性患者术后辅助靶向，已经有高级别证据也更容易被患者接受，但是如果提前到新辅助靶向的价值，以及靶向+化疗联合则需要个性化选择；驱动基因阴性患者，“夹心饼”免疫的普世性，也有许多临床执行层面的细节值得讨论。

这其中肿瘤标志物动态监测，实时判断肿瘤细胞的残留或活跃程度，或许可以从更微观精准的角度帮我们解答上面提到的药物、时机、时长的选择问题。目前基于外周血ctDNA技术相对成熟，其他基于液体活检的外周循环肿瘤细胞CTC、外泌体等也有进展。

综上，针对这个问题还是一个度的考量，外科切除范围的度，内科干预时机的度，而这个度的把握，是整合了理想与现实的一个平衡，仍在持续优化中。

徐燕教授：尽管内科治疗手段多样，但从治疗角度，手术彻底切除是最佳方式，应优先追求手术根治，而非纠结于复发或切除不净的后续情况，因此个人完全赞同前两位外科专家的观点，临床需结合患者实际情况、结节大小及实性成分等确定切除范围。

需接受新辅助治疗的患者，通常已不符合肺段切除或楔形切除指征，结节多较大，部分病例甚至需行肺叶切除联合其他肺叶切除、袖式切除等复杂术式。这类情况手术难度高，必须与外科医生充分沟通，由其制定最优手术方案。

临床中，肺结节患者呈现年轻化趋势，且多发结节案例增多。这类结节多以磨玻璃成分为主，部分为混合密度，生长惰性强、进展缓慢，虽给患者带来较大就医负担和心理压力，但因结节偏小、性质温和，个人认为可优先选择更保肺的切除方式，具体仍需依托外科医生经验。除大小外，结节生长位置也会限制术式选择，并非所有结节都适合楔形切除或解剖性肺叶切除。

随着老龄化加剧，75岁以上、80岁以上乃至90岁以上高龄肺结节患者日益增多。部分患者在70多岁时随访发现磨玻璃结节，80岁后发展为部分实性磨玻璃结节，且高龄患者身体状态下降、并发症增多，对此需采取个体化治疗策略。

尽管多项临床研究为术式选择提供了依据，但真实世界中每个患者情况各异，无论是手术方案制定还是围术期治疗，都需结合患者具体状况精准实施。

问：新辅助治疗最重要的疗效指标是病理完全缓解（pCR）率。广东省人民医院钟文昭教授团队此前开展了一项EGFR突变非小细胞肺癌新辅助靶向治疗序贯免疫化疗的临床研究，纳入20余例可手术患者，先接受6周阿美替尼治疗，再设置两周洗脱期，再接受3周期阿德贝利单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂化疗，治疗后再行手术。在PD-L1阳性患者中，pCR率高达33.3%，MPR率为22.2%，这种策略是否为PD-L1阳性的EGFR突变患者开辟了一个新的治疗方向？应用前景如何？

徐燕教授：这项研究设计新颖且颇具意义。临床中靶向与免疫联合用药向来需格外谨慎，因二者联用毒副作用极强，奥希替尼联合度伐利尤单抗、克唑替尼联合免疫的研究均出现严重毒副反应，这一禁忌已成为广泛共识。该研究的创新之处在于，先采用靶向治疗并预留两周洗脱期以规避不良反应，后续再进行化疗联合免疫治疗，核心目的是通过前期强化治疗，让患者在新辅助阶段达到最佳病理缓解，目前研究结果亦较为理想。

但该方案在临床实践中或面临挑战，新辅助治疗的核心诉求是为患者尽快创造手术条件、缩短术前等待时间，而此项研究前期治疗需经历六周靶向、两周洗脱、九周化免治疗，合计约四个半月，再衔接手术，整体周期过长，可能与患者及临床对快速手术的需求相悖。不过研究仍带来重要提示，PD-L1阴性患者无病理完全缓解（pCR），主要病理缓解（MPR）率仅12.5%，提示这类患者可能难以从化疗联合免疫中获益，未来或需优先为其安排手术。

同时该研究也引发思考，钟教授此前研究已证实，术前化疗联合免疫可提升pCR率，本次新增靶向治疗后，需进一步探索靶向治疗的必要性。此研究能提供重要临床及转化医学提示，但目前尚不足以作为标准临床治疗方案。结合Keynote、CheckMate系列研究，临床实践中或可优化策略，PD-L1及ALK状态可通过免疫组化快速明确，剔除PD-L1阴性、ALK阳性患者，其余患者无需等待基因检测结果，尽早启动新辅助治疗、推进手术，更利于为患者创造手术条件。

汤传昊教授：大家的探讨极具启发性，肺癌新辅助治疗在全病程管理中的权重进一步提升，令人联想到另外一个可实现慢病管理的病种乳腺癌。其实从新辅助治疗的逻辑是相通的：一是降期以增加手术切除机会，追求pCR结果；二是清除微小病灶、降低术后复发风险；三是作为体内药敏测试，为术后辅助治疗方案选择提供依据。

钟教授这项针对EGFR敏感突变患者的研究，采用“靶向诱导+化疗联合免疫”的序贯策略，其设计新颖且具挑战性。

首先是方案上的创新；既往研究虽然有些证据，但都没能明确回答对于这部分特定人群新辅助，是免疫好，还是靶向好。回顾免疫相关新辅助治疗数据：免疫联合化疗为基础的新辅助研究，多数将EGFR阳性患者剔除了。即使有部分入组患者，但是数量有限，获益的证据不那么让人放心。Keynote671研究亚组分析显示，EGFR突变患者可能从帕博利珠单抗联合化疗中获得无事件生存期（EFS）获益趋势，但样本量小；另一项研究度伐利尤单抗联合化疗对比单纯化疗，EGFR突变人群获益不明确。而针对EGFR敏感突变患者新辅助研究显示，靶向联合化疗新辅助治疗可显著改善主要病理缓解（MPR）率，但EFS结果尚不成熟，需长期随访。

然后是策略上的创新，那就是小孩子才做选择，成年人是都要。与其争单方案一时之长短，不如强强联合共同获取更长的生存。从结果来看，虽然入组的患者不多，但数据让人振奋。

当然，兴奋之余，我们也需要冷静思考。一方面是落地性，该方案采取严谨的序贯模式。所以整个方案的实施在医院层面要加强质控，对于患者需要依从配合。二是患者耐受性，方案中在靶向治疗后给了一个洗脱期，然后给予免疫，尽可能去规避肺间质改变等毒性叠加，但是依然需要我们谨慎观察，避免不良反应导致手术延迟或取消。三是样本量，目前入组人数还不多，从统计学上还不能轻易下结论。四是术后辅助的方案，到底是靶向阿美替尼为主，还是免疫阿德贝利为主，同样也有依从性和安全性的问题。

整体，这个研究设计非常巧妙，初步结果令人振奋。期待该研究扩大样本量后，能提供更具指导价值的临床证据，临床实践中需以高级别循证医学证据为参考，联合外科专家共同探讨决策。

韩毅教授：核心疑问在于，免疫与靶向治疗序贯应用时，究竟是简单的“1+1=2”，还是能实现“1+1＞2”的叠加效应。若仅是前者，可将靶向治疗置于术后，免疫治疗已在多项研究中显现成效，而靶向新辅助目前尚无突破性结果；若为叠加效应，则可尝试二者序贯使用。

此外，术前新辅助治疗应优先追求病理完全缓解（pCR），还是根治性切除（R0切除）？我们计划开展一项课题，探究EGFR阳性患者采用靶向新辅助与化疗联合免疫新辅助哪种更优。目前我对此持商榷态度：部分化疗联合免疫新辅助效果显著，但靶向新辅助尚未得出优于前者的结论，简单叠加两种方案虽可尝试，钟教授的探索尝试非常值得肯定，但其有效性仍需推敲。例如，是否可以简单的理解为PD-L1激活了治疗效应，毕竟PD-L1阴性患者中该方案未产生理想效果，这一问题仍有待进一步探讨。

刘洪生教授：钟教授的研究设计极具创新性。我曾参与过部分EGFR阳性患者的新辅助治疗，包括靶向治疗及化疗联合免疫治疗，虽经验有限，但观察到两类治疗均有成效，唯独术后极少能达到病理完全缓解（pCR），ALK阳性患者除外，这类患者新辅助治疗后pCR概率较高。此前就接诊过一例采用洛拉替尼新辅助治疗的患者，术后成功实现pCR，疗效显著。

EGFR阳性患者有其特殊性，以往认为靶向与免疫联合可能出现“1+1＜2”甚至加重毒副作用的情况，而该研究通过序贯治疗实现了“1+1＞2”的效果，pCR率达30%以上，甚至高于主要病理缓解（MPR）率，结果令人欣喜。研究中两周洗脱期的设计十分巧妙，可避免靶向药效未消退时联用免疫导致毒副作用加剧。

但序贯治疗仍存隐忧，即便分阶段用药，其毒副作用是否仍高于单药治疗，仍需警惕。该研究尚处于Ⅱ期阶段，虽展现出良好前景，但仍有诸多问题待解决，比如毒副作用的防控、术后维持用药的选择等，这些都需要进一步探讨与研究。

问：传统系统性纵隔淋巴结清扫是早期肺癌根治术的标准。但有循证医学证据表明，对于术前/术中能准确判定为淋巴结阴性的特定早期肺癌患者，可采用“选择性不清扫”策略，在保证远期生存不劣于清扫组的同时，能显著缩短手术时间、减少出血和并发症。复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队通过研究总结出6条用于术前或术中准确判断纵隔淋巴结是否为阴性的标准。这一理念是否会改变早期肺癌的手术范式？

韩毅教授：陈海泉教授的这项研究极具意义，但目前推广存在一定难度。临床中常出现术前经PET-CT等影像学检查、基因检测及MRD检测评估为早期肺癌的患者，术后清扫淋巴结时，却发现微小淋巴结呈阳性。而现有各类检测手段，均无法明确识别这类隐匿的微小转移淋巴结。

多篇SCI文献及我们开展的荟萃分析、大数据研究均证实，早期肺癌患者术后预后与淋巴结清扫的个数、组数呈正相关，清扫越充分，预后越好。但这也带来疑问：大量清扫出的阴性淋巴结，是否有必要全部清扫？能否通过有效手段提前识别完全阴性的情况以减少清扫范围？目前尚无明确答案，仅靠现有简单方法难以区分。

刘洪生教授：早期肺癌临床检出率日益升高，淋巴结清扫的必要性确实是大家关注的焦点。陈海泉教授的研究提出了相关标准，但临床推行存在难度，比如术中冰冻难以精准提示原位癌或微浸润情况。

结合临床经验，我判断是否清扫淋巴结的核心依据是结节的磨玻璃成分。若结节以磨玻璃成分为主，即便术后病理提示浸润性腺癌，也多为贴壁、腺泡生长为主的低危类型，通常不会进行淋巴结清扫；对于小于2厘米、位置较外周的磨玻璃结节，多直接行楔形切除，无需处理淋巴结。

若结节为纯实性或实性成分为主，即便行肺段切除也需谨慎，这类结节可能存在隐匿转移风险，通常需进行彻底的淋巴结清扫，必要时扩大至肺叶切除。临床中曾出现术后发现淋巴结转移（甚至N2转移）的案例，极端情况下需二次手术补充切除或清扫。因此，磨玻璃成分是个人临床决策的关键考量因素。

问：在辅助治疗领域，已有多项研究证实了MRD在预后方面的价值。例如，吴一龙教授牵头的一项大型研究就提示，术后MRD阴性人群不能从辅助治疗获益；ADAURA研究的MRD探索性分析结果显示，MRD检测可提前4.7个月发现疾病复发。那么，现阶段是否可以通过MRD监测来识别能够从长时间辅助治疗中获益的患者人群？能否通过MRD监测指导后续的辅助治疗时机？

汤传昊教授：内科与外科专家均期待有指标可动态监测肿瘤细胞，预警其活跃度、复发及转移苗头，为提前干预提供依据。目前MRD（微小残留病灶）检测已具备一定证据支撑，吴一龙教授的相关研究，聚焦术后MRD持续监测与无病生存期（DFS）的关联。该研究纳入261例患者，手术分期从IA-III期。ⅠB至Ⅲ期患者中55例接受辅助治疗（含化疗、TKI靶向治疗、免疫联合或不联合化疗）。辅助治疗前，10例MRD阳性、45例MRD阴性，中位随访19.7个月，共观察到47例复发事件。术后MRD阴性人群不能从辅助治疗中获益。

研究带来三点提示与待探索方向：其一，临床意义重大，MRD为动态监测提供了工具，帮助我们“科学算命”，与手术TNM分期结合，综合判断需要治疗的患者或者治疗豁免的患者； 第二 检测平台的普及性，该研究中的其敏感度36.2%，考虑到检测平台的建库与基因纳入基于原发灶，需平衡敏感性与特异性以客观反映肿瘤状态，所以敏感性和特异性之间的平衡，对于检测平台的要求比较高，不同平台之间的结果能否互认，对于临床治疗的指导价值是否一致，同质化管理是一个挑战；其三，术后辅助治疗模式多样，化疗、靶向、免疫，或者是联合， MRD阴性患者在不同治疗模式中的获益，可以通过更大样本量进一步验证；其四，19.7个月随访时间，进一步延长的话，还会给我们更多的长生存数据。

整体，我们期待已久的动态监测指标终于有了MRD作为支撑，也为我们指明了后续的探索方向。

徐燕教授：这个问题极具探讨价值，MRD检测对临床实践的价值主要体现在两方面。其一，正如汤教授所言，MRD检测受平台、方法及连续性影响，且经济负担较重。尽管相关研究结果理想，但临床中并非所有患者都需常规进行MRD监测，可结合患者对投入与收益的认可程度个体化选择，它更偏向“锦上添花”，而非必做项目。

其二，MRD阳性结果的指导意义明确，这与淋巴结阳性检出的可靠性类似——如同外周血ctDNA检测T790M突变指导耐药后用药，MRD阳性时应强烈建议患者接受辅助治疗，能有效预警复发风险。但MRD阴性结果不能作为放弃辅助治疗的依据，其准确性受检测平台、基因纳入范围、血量等多种因素干扰。

尤其对于Ⅲ期患者，若仅凭MRD阴性就省略辅助治疗，需格外谨慎。统计学上的阴性结果与临床中个体复发的潜在风险并非完全等同，临床决策不能单纯依赖MRD阴性结果，仍需综合考量避免遗漏治疗。

韩毅教授：MRD阳性的指导意义明确，但其阴性结果的价值存疑。部分患者基线MRD就持续阴性，这类人群本就不适合MRD监测，因此对阴性结果需持谨慎态度，需结合其他标志物检测及常规影像学检查综合判断，不能仅凭阴性就放弃辅助治疗。

我非常反对pCR患者术后直接停止辅助治疗（包括免疫维持）的观点。临床研究中，多名pCR患者拒绝术后辅助治疗后，出现了原位复发或远处转移的情况。目前我们正与中科院动物所合作开展研究，探究pCR患者是否达到分子水平的完全缓解。我认同此前一位专家提出的“pCR是肿瘤细胞暂时灭活，而非彻底清除”的观点，当机体免疫监视能力减弱时，被灭活的肿瘤细胞可能再度活化，这也是pCR患者术后复发转移的潜在机制。MRD的应用亦是如此，阳性结果意义重大，阴性结果则需结合多方面检查，才能决定是否启动辅助治疗。

刘洪生教授：非常认可MRD的重要价值，若其准确性能达到百分之百，对治疗指导及复发预测将极具意义。例如，术后MRD阳性的患者，即便临床分期为ⅠA、ⅠB期，也可认为其本质接近晚期，血液中存在MRD意味着远处转移风险极高，传统TNM分期中的T、N分期已失去参考意义，核心需关注M分期对应的微小残留情况，这类患者必须积极开展辅助治疗。

但目前MRD存在两大核心问题：一是准确性不足，敏感性与特异性均有待提升，阳性未必代表存在活跃病灶，阴性也不能完全排除复发可能，这极大限制了其临床应用价值；二是成本较高，长期监测的费用对多数患者而言难以负担。

问：对于EGFR敏感突变的II/IIIA期患者，有指南共识鼓励在靶向之前进行含铂方案的辅助化疗；包括在进行术后辅助免疫治疗之前，也有指南建议先进行术后辅助化疗再进行免疫；但也有一些研究提示，在靶向之前辅助化疗与否不会影响患者的远期生存。究竟如何衡量是否需要在靶向/免疫之前增加辅助化疗？

汤传昊教授：考虑肿瘤存在时间空间异质性，原发灶会有不同的亚克隆（EGFR敏感的，不敏感的），转移瘤与原发灶基因可能存在差异（有突变的，没突变的），这就会导致一部分患者可能会对EGFR-TKI敏感度不够，或者维持的时间不长。所以为了克服部分患者原发耐药，或者说对于EGFR-TKI疗效不一致的问题，对于身体可耐受的，建议先进行1-4周期化疗，后续续贯靶向辅助治疗。从而进一步降低术后复发转移的风险。

从精准的选择的角度，对于NGS提示L858R突变的，尤其是有伴随基因突变的患者，优先选择联合治疗。术后MRD阳性的患者，或者动态监测，未能清0的患者，能否作为联合治疗的指导。

而作为生存期，更是收到多种变量因素的影响，包括对症治疗的合理安排，术后康复，营养支持，伴随疾病等，涉及多学科整合以及全病程管理的问题。

徐燕教授：关于是否进行化疗，内科、外科及患者的观点存在明显差异。内科医生对化疗的耐受性有充分认知，且认可其疗效，更倾向于使用化疗，核心原因在于肿瘤的复杂性，即便存在EGFR等驱动基因突变，原发灶与淋巴结对靶向治疗的反应可能截然不同，提示高恶性度克隆可能已发生转移；同时肿瘤可能为混合亚型，或出现转化（如腺癌转小细胞癌），化疗能更全面地清除异质性肿瘤细胞。

此外，EGFR-TKI（无论一代或三代）多以抑制肿瘤生长为主，而非彻底杀伤，部分晚期患者停药后肿瘤快速复发，恢复用药后又缩小，印证了这一特性；而化疗及化疗联合免疫更多以杀伤肿瘤细胞为核心。因此内科更推崇“化疗+后续靶向维持”的模式，尤其针对Ⅲ期患者，其肿瘤负荷高、转移风险大，该方案能进一步降低复发概率，化疗与靶向的联合顺序可灵活调整。

外科医生则更倾向于直接使用靶向治疗，追求“去化疗化”，这与国内外研究者的探索方向一致，对分期极早（如ⅠB期）、注重生活质量及耐受性的患者而言，可考虑单纯靶向治疗。患者依从性较好，但需在保障生活质量的前提下制定方案，若患者对化疗耐受差（如培美曲赛引发严重黏膜炎、骨髓抑制等），可减少化疗周期或直接进入靶向维持；对化疗惧怕或不耐受的患者，结合相关研究也可省略术后化疗。但对分期偏晚患者，我仍建议加用化疗，若存在多发残留，需联合放疗，整体方案需根据患者治疗反应动态调整。

汤传昊教授：术后辅助治疗的核心目标是预防复发转移，对此可化繁为简，从疗效与耐受性两方面考量。针对Ⅱ-ⅢA期患者，可结合肿瘤负荷、突变类型分层，参考Ⅳ期肺癌化疗联合靶向的获益人群特征，肿瘤负荷高、L858R突变或伴其他基因突变的患者（不涉及脑转移），从疗效角度我鼓励采用联合治疗，若纳入MRD检测结果作为参考，能为治疗决策提供更充分的依据。

安全性与耐受性方面，需遵循个体化原则，应充分尊重患者意愿，综合考量其身体承受能力、心理状态及对反复入院治疗的接受度与支撑能力。结合ADAURA研究结果，这类患者术后化疗可做可省，因此疗效上建议积极联合，安全性上需兼顾患者个体情况灵活调整。

问：目前所有辅助免疫治疗的III期研究都采用为期1年的固定疗程。但具体在临床实践中，常有高复发风险的患者担心复发，想要延长辅助用药的时长，那么目前是否有延长至2年的必要性和证据？或者是在用药满一年后，是否有可能通过“拉长用药间隔”（例如从3周一次改为6周一次）来维持疗效、降低毒性和费用，而非直接停药？

徐燕教授：关于辅助治疗疗程时长（一年或两年），不同治疗方式的考量存在差异。靶向治疗似乎呈现“疗程越长获益越显著”的特点，如吉非替尼曾用两年、奥希替尼延长至三年，阿来替尼相关研究采用两年疗程，核心原因在于靶向治疗多以抑制肿瘤为主。EGFR-TKI靶向治疗更多是延迟复发，但ALK-TKI杀伤作用较强，与其他靶向药存在一定差异。

免疫治疗方面，我个人更推崇“夹心饼”模式（术前化疗联合免疫+手术+术后免疫维持），这类患者术后免疫维持一年即可，术前强诱导治疗联合手术已大幅清除肿瘤，术后维持仅需清除残余病灶，一年疗程足够。若患者强烈要求延长，可酌情考虑，但需遵循标准疗程，不可随意缩短，需契合药代药效学的最佳平衡状态。

汤传昊教授：从循证医学角度，完全认同徐燕教授关于围术期免疫治疗一年疗程的观点。另靶向治疗和免疫治疗术后辅助的时长，还是与不同肿瘤细胞（有突变与野生型）的分子生物学特征，以及药物作用机制特点相关的。

携带敏感基因突变的患者术后，结合不同分期无病生存期（DFS）、总生存期（OS）曲线来看，三年疗程或能更全面覆盖复发风险。

而驱动基因野生型患者，免疫治疗的核心特点是长生存平台期，一旦激活患者自身免疫系统并起效，便能实现长期获益。这一特性或许意味着一年疗程已足够，核心仍需平衡疗效与安全性。

病例解读

病例一：患者经PCR检测显示EGFR 21突变，右肺中叶一个肺结节分期为T1N2M0，服用奥希替尼四个月后，主病灶没有变化，但淋巴结略缩小，术后大病理发现第七组淋巴结两枚阳性，第十组淋巴结一枚阳性，纵隔淋巴结多个阳性。右肺中叶结节切除后病理显示复杂腺体10%、腺泡90%，伴有一些间质纤维化，PD-L1表达阴性。术后辅助治疗方案是应采用免疫治疗还是靶向治疗？

徐燕教授：该病例颇具探讨价值，患者术后肺部结节病理更可能是治疗后反应，但淋巴结存在明确转移，术后分期为Ⅲ期，此类患者术后需优先采用靶向治疗。若对术后靶向治疗的适用性存疑，可对术后淋巴结进行基因检测，结合肿瘤异质性特点，推测仍会检出EGFR突变，确诊后靶向治疗的必要性毋庸置疑。

临床标准实践中，EGFR、ALK阳性患者通常被排除在术后辅助免疫治疗之外。该患者术前接受过靶向治疗，原发灶病理反应尚可，术后应常规行靶向维持治疗，无需考虑免疫维持。结合临床策略，术前若采用化疗联合免疫（基于KEYNOTE-789研究，无需等待基因检测结果），术后需根据病理反应调整方案。若达到pCR，可直接行免疫维持，无需追溯基因状态；若病理反应不佳且确诊EGFR突变，待免疫治疗充分洗脱后，切换为靶向维持治疗，回归标准方案；若病理反应良好（MPR或pCR），也可选择免疫维持。而该患者已知EGFR突变阳性，目前无任何证据支持术后采用免疫维持治疗。

汤传昊教授：非常认同徐教授关于术后辅助治疗的观点，结合该患者具体情况，提出三点治疗建议。其一，患者存在多站N2转移，术后辅助治疗方面，若体力状况允许，个人更倾向于参照ADAURA研究模式，先进行4周期化疗，耐受良好后续贯奥希替尼靶向治疗，疗程维持三年。新辅助治疗已证实原发灶对靶向治疗敏感，但淋巴结残留可能存在肿瘤异质性，这也是建议联合化疗的核心原因。

其二，虽为内科医生，但需兼顾放化疗整合管理以实现全病程把控。多站N2转移存在淋巴结残留风险，若活检淋巴结中转移比例较高，残留可能性更大，因此我推荐术后辅助放疗，前提是放疗计划中肺组织受量控制在安全范围，确保患者能够耐受。

其三，条件允许时建议开展MRD检测。血液中的MRD可反映驱动基因突变及异质性伴随突变的均值化状态，通过液体活检NGS或MRD检测获取的信息，可结合患者耐受性，为后续治疗方案的调整优化提供参考依据。

韩毅教授：各位专家已阐述得较为明确，补充几点个人看法。结合该患者情况，其EGFR突变阳性，经四个月新辅助靶向治疗后手术，主病灶转阴但淋巴结仍为阳性，这一结果说明两点：一是靶向药物对病灶有效，二是治疗未实现降期。对于这类未降期的患者，术后治疗需采取比降期、达到pCR的患者更积极的策略，上述提及的化疗方案值得考虑，若患者身体耐受可优先采用，不耐受则另行评估。

靶向治疗应持续进行，免疫治疗的取舍则需结合检测结果。核心是对淋巴结进行基因检测，条件允许时补充PD-L1表达检测。临床中曾出现特殊案例，如鳞癌患者经新辅助免疫联合化疗后，鳞癌病灶消失但出现腺癌细胞，术后需切换为靶向治疗，因此需警惕肿瘤异质性及特殊突变情况。淋巴结检测结果是后续方案制定的关键，化疗适用性较广，患者此前未接受过化疗，敏感概率较高；靶向治疗建议维持，免疫治疗则根据检测结果决策。

病例二：早期肺腺癌，术后3个月在疤痕处发现11mm混杂磨玻璃影，随访9个月后增至14mm，穿刺活检显示病灶为恶性肿瘤含贴壁和腺泡成份，需进行二次手术。请问，这个病灶是新发还是局部复发？第二次手术用什么方式？传统胸腔镜或者机器人应该如何选择？

韩毅教授：因未查看患者原始CT及切缘情况，仅结合现有信息给出建议。若患者此前为单结节病灶，切缘处新发病灶大概率为与原结节性质一致的原位复发。手术方式需结合首次术式调整。若首次行肺段或亚肺叶切除，本次建议直接行肺叶切除；若首次已行肺叶切除，优先考虑肺叶切除联合成型手术，避免全肺切除，全肺切除对患者生活质量影响较大，仅在万不得已且患者肺功能良好时酌情采用。

手术核心原则有三点：保证切缘干净、彻底切除病灶及规范淋巴结清扫，同时尽量保留肺功能。术式选择上不建议机器人手术，因首次术后胸腔存在粘连，操作难度较高；若患者无结核性胸膜炎、慢性炎症等导致胸腔严重粘连的病史，且距首次手术时间不长（粘连程度可控），可在高水平肿瘤中心采用胸腔镜完成肺癌根治术联合淋巴结清扫术。

问：54岁男性，Ⅳ期，胸膜转移，淋巴结为N3，无远端转移，EGFR19+TP53+RB1，现已服用奥希替尼14个月，原发灶进入平台稳定期。请问是否建议此时做原发灶切除手术？

刘洪生教授：不太建议对该患者进行手术。从外科角度，始终强调手术切除的彻底性，而该患者已出现N3淋巴结转移及胸膜转移，即便PET-CT复查未显示明显肿瘤活性，也无法完全排除残留肿瘤细胞的可能。外科手术本质是局部治疗，针对此类广泛转移的情况，手术效果极差且难以彻底切除病灶。若无法实现根治性切除，无法达到延长患者生存期的核心目的，从外科治疗逻辑出发，便不建议实施手术。

结束语

在直播结束之际，汤传昊教授总结道：感谢“北斗蜚声”这一坚持多年的公益项目，让我们在交流中收获颇丰，但医生们的真正老师，是每一位患者朋友，他们是与我们并肩对抗肿瘤的战友。未来，让我们继续携手，共同为患者健康保驾护航。

韩毅教授总结道：作为胸外科医生，一方面要做好与患者的沟通工作，另一方面也从肿瘤内科专家身上学到了诸多专业知识。希望“北斗蜚声”这一公益项目能在医患之间搭建更通畅的沟通桥梁。正如汤教授所言，医生的每一步进步，都离不开向患者的学习与借鉴。再次感谢各位专家和患者的积极参与。

刘洪生教授总结道：今天的研讨不仅是观点交流的过程，个人也从中收获了很多知识。这类活动不仅能为患者带来帮助，对医生自身专业能力的提升也大有裨益。感谢这个平台提供的交流机会，期待未来继续携手合作。

徐燕教授总结道：“北斗蜚声”公益项目多年来始终坚守初心，一方面致力于向患者传递医生的专业观点与诊疗理念，另一方面也希望让患者更深入地了解临床实践及医生的决策逻辑。医生与患者从来都是并肩站在同一战壕的亲密战友，共同对抗肿瘤。凭借专业知识、临床经验与集体力量，让患者活得更久、活得更好，这既是医生不懈的追求，也是“北斗蜚声”项目始终不变的初心。感谢大家的参与和分享。

汤传昊 教授

北京大学首钢医院

北大医学部 主任医师 副教授

北京大学肿瘤医院教研室编委 首都百佳医生

北京大学首钢医院 副院长 肿瘤中心主任

历任北京大学国际医院副院长 肿瘤中心副主任

中国临床肿瘤学会（CSCO)理事、临床研究专委会常务委员、非小细胞肺癌/小细胞肺癌专委会委员

中国健康促进与教育协会肿瘤健康教育分会 副主任委员、秘书长

中国老年保健协会肿瘤支持治疗专业委员会 副主任委员

中国抗癌协会罕见突变及罕见肿瘤专业委员会 常务委员

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会 常务委员

北京肿瘤防治研究会青委会 主任委员

北京整合医学会胸部肿瘤转化医学分会 副主任委员

北京长江药学发展基金会药物创新与临床应用评价专委会 副主任委员

北京肿瘤防治研究会肿瘤微环境专委会 副主任委员

北京市抗癌协会肺癌专业委员会 常务委员

《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》、《中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊疗指南》、《中国肺癌骨转移诊疗指南》、中国RET、MET、BRAF、HER2、NRG1/2基因诊疗专家共识、中国胸腺肿瘤、胸膜间皮瘤诊疗专家共识等共同撰写专家。

第一责任人主持科技部重大专项课题、国家自然科学基金、首都特色医疗专项基金、北京市自然科学基金等专项基金。

韩毅 教授

首都医科大学附属北京胸科医院

医学博士、主任医师、博士生导师

首都医科大学附属北京胸科医院微创中心主任

中华志愿者协会中西医结合委员会胸外科学组组长

北京整合医学会肺部肿瘤与结核病专委会主任委员

中华医学会结核病学分会第十八届委员会胸外科专业委员会常务委员

北京医师协会结核专科医师分会常务理事

中国控烟与健康协会第三届肺癌防治专委会常务委员

中国医药教育协会肺癌医学教育工作委员会常务委员

北京整合医学会人工智能与转化医学分会常务委员

中国抗癌协会整合肿瘤相关结节疾病专业委员会 常务委员

2005年获得北京市科技二等奖

2012、2014年年获得首都职工创新三等奖

2022年获得首都医科大学科技进步二等奖

2024年中国防痨协会二等奖

承担“北京市自然科学基金”重点项目等省部级课题五项，局级课题七项。发表STTT等SCI论文二十余篇，最高影响因子52.7。

刘洪生 教授

北京协和医院

北京协和医院胸外科副主任

主任医师、教授、硕士研究生导师

北京医学会胸外科分会 常委

北京医师协会胸外科分会 理事

中国医促会胸外科分会 委员

中国老年保健协会肺癌专委会 常委

国家卫健委应急指导专家库成员

北京医学会医疗事故鉴定专家

北京市住院医师规范化培训委员会 委员

中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会规范化患教中心副主任委员

主编著作一部，参与编写著作多部

麻省总院，梅奥中心访问学者

徐燕 教授

北京协和医院

乌海市人民医院副院长

北京协和医院呼吸与危重症医学科 副主任

擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗，熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常见及疑难呼吸系统疾病的诊断和治疗。

发表各类医学论文超过一百篇，影响因子超过500分

主持及参与多项国家及省部级课题。

《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》副主编；《CANCER》亚太区域编委；《Thoracic Cancer》编委

《中华医学杂志》通讯编委；《中国肺癌杂志》编委；
《国际呼吸杂志》青年编委

中华医学会呼吸病学分会 青年学组 委员

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青委常务副主任

中国抗癌协会肿瘤肺癌专业委员会青年委员会 委员

与癌共舞公众号及网站及APP上发表的文章及讨论仅代表作者或发帖人个人观点，不代表平台立场。

与癌共舞公众号文章经医学编辑和版主审核，具有明显谬误和不良引导的文章将禁止发表。