类风湿关节不变形的5个关键是什么？来自医生的临床宝贵经验！

治疗类风湿关节炎，不仅要缓解症状，更重要的是阻止或延缓关节破坏，避免关节畸形。要达到次目标，患者需注意以下5个关键点！

（一）早期启动DMARDs治疗是阻止关节破坏的基石

类风湿关节炎是一种以滑膜炎为主要特征的系统性自身免疫病，若不及时干预，炎症将持续侵蚀软骨与骨组织，导致不可逆的关节畸形。炎症危害还可向全身蔓延，影响心、肺、血管等脏器。

虽为慢性病，但类风湿关节炎侵蚀关节的速度非常快。研究发现，50%以上类风湿患者的关节破坏发生在出现症状的前2年内。

且这种侵蚀往往不可逆，一旦畸形发生，难以恢复如初。

能否早期控制住炎症和疾病进展，是避免关节畸形的核心关键。多项研究证实，在疾病早期（尤其是前6~12个月内）启动DMARDs（改善病情类抗风湿药）治疗可显著减缓影像学下关节破坏的进展。

因此，临床上将起病后的前一年内作为类风湿治疗的“窗口期”。

治疗类风湿关节炎的DMARDs主要包括三类：

• csDMARDs——传统合成抗风湿药，包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等。
• bDMARDs——生物制剂，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、托珠单抗、利妥昔单抗等。
• tsDMARDs——靶向合成抗风湿药，用于类风湿治疗的为JAK抑制剂，包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼。

csDAMRDs为治疗类风湿关节炎的一线药，其中甲氨蝶呤是国内外指南一致推荐的首选药、锚定药。如无禁忌，所有类风湿患者在确诊后都应立即接受甲氨蝶呤单药治疗。甲氨蝶呤为二氢还原酶抑制剂，可干扰嘌呤和嘧啶合成发挥免疫抑制与调节作用，同时还有抗炎作用。其疗效确切、临床经验丰富、长期用药疗效稳定、经济性好，是我国使用率最高的抗风湿药。

类风湿关节炎疾病诊治质控标准及用药规范

（二）实施“达标治疗”策略是阻止关节破坏的保障

类风湿遵循达标治疗原则，所谓达标治疗，以临床缓解或低疾病活动度为目标，并定期评估和调整治疗方案，确保长期达标。

类风湿首选甲氨蝶呤单药治疗，期间需定期评估（1~3月/次），若3个月无明显改善或6个月不达标，可判定为单药治疗失败，需联合其他csDMARDs、生物制剂或JAK抑制剂做“升级治疗”。

判断临床缓解或低疾病活动度，有专门的评估标准。最常用的方法之一是DAS28评分，针对28个关节的肿胀和压痛进行评分，结合CRP判断疾病活动度。结果解读如下：

• 缓解——DAS28≤2.6
• 低度活动——2.6＜DAS28≤3.2
• 中度活动——3.2＜DAS28≤5.1
• 高度活动——DAS28＞5.1

当治疗未达标时，类风湿治疗需从单药升级为联合用药，一般会联合其他csDAMRDs二联或三联治疗。但对于存在预后不良因素的患者，则会考虑优先联合生物制剂或JAK抑制剂，快速控制住疾病的进展。

最需要警惕的预后不良因素：

• 高滴度类风湿因子/抗CCP抗体。
• 早期骨侵蚀。
• 持续高炎症指标。

部分类风湿患者只管治疗不管监测，疗效如何、关节破坏是否进行，答案未知。有些患者说，只要关节不肿不痛应该就没事，然而关节肿痛与疾病进展并不相等关系。

首先，在我国类风湿患者中，依赖非甾体抗炎药或糖皮质激素单独治疗的情况并不少见。这两种药可压制关节肿痛症状，但无法阻止关节破坏，长期或过量使用还有潜在风险。

其次，研究发现就算类风湿处于缓解状态，仍有相对比例患者存在亚临床滑膜炎并继续进展。

所以定期做影像学监测十分必要！

建议类风湿患者每年至少一次双手/足X检测，评估骨侵蚀进展。必要时结合超声或MRI评估滑膜增生与骨髓水肿，识别病情的“隐匿性进展”以便于及时调整治疗。

结合超声或MRI评估滑膜增生与骨髓水肿，有助于识别“隐匿性进展”并及时调整治疗。

（五）生活中的自我治疗必不可少

最后，要重视生活中的自我治疗，这是医药治疗能否持续有效的保障，特别是以下4个方面：

1. 控制体重——维持健康体重可给关节减负，并减轻脂肪因子对全身炎症的促进作用。
2. 避免创伤——如过度运动、剧烈运动、摔伤扭伤导致关节结构损伤，与疾病形成叠加反应。
3. 功能锻炼——过度缺乏活动可导致关节挛缩、肌肉萎缩，加速关节破坏进展，适度锻炼是类风湿重要的治疗手段，特别是针对手指关节、脚趾关节、膝关节的伸展训练和肌力强化，是预防关节变形的关键之一。
4. 饮食管理——鼓励摄入低脂奶制品、新鲜蔬菜、浆果、全谷物、富含Omega-3脂肪酸的食物、橄榄油，避免摄入高脂肪、高糖、高盐、油煎油炸、加工肉类，可起到一定的抗炎作用。

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