早期胃癌检出率不足20%，如何实现精准诊治？

21世纪经济报道记者季媛媛

在“健康中国2030”战略深入推进的背景下，癌症防治成为公共卫生体系的重要命题。作为我国居民健康的“头号杀手”之一，胃癌的防控形势依然严峻——其发病率和死亡率长期位居恶性肿瘤前列。

根据2022年的数据，中国约有35.9万例胃癌新发病例和26万例胃癌死亡病例，胃癌发病人数占全球超过三分之一，已成为威胁国民生命健康的主要恶性肿瘤之一。值得关注的是，由于早期症状不典型，约65%的胃癌患者在诊断时已处于晚期，晚期胃癌患者的生存率较低，治疗难度较大。

复旦大学附属中山医院肿瘤内科主任刘天舒教授对21世纪经济报道记者介绍，胃癌的发生与多种因素相关，包括幽门螺杆菌感染、长期饮食不规律、烟酒、作息紊乱以及心理压力等。尤其是存在胃癌或肿瘤家族史的人群，如果叠加不良生活方式，患病风险会显著升高。

“近年来，在我们医院发现年轻胃癌患者比例相对增加，这与熬夜、长期外卖、高压力生活节奏等密切相关。”刘天舒教授说。

如何实现胃癌的精准诊治？

复旦大学附属中山医院肿瘤内科主任刘天舒教授 受访者供图

胃癌是中国的高发癌种，尤其是晚期胃癌患者的治疗预后不佳。胃癌是全球第五大常见癌症，也是癌症相关死亡的主要原因。尽管近年来部分癌种（如宫颈癌）因疫苗普及发病率下降，但胃癌的防控仍面临“高负担、低早诊”的双重挑战。

“胃癌的棘手之处，在于其早期症状极不典型。”刘天舒教授指出，“很多患者出现反酸、腹胀、隐痛等症状时，常误以为是胃炎或消化不良，自行服药缓解，等到黑便、体重骤降、持续呕吐等明显信号出现时，往往已进展至中晚期。”

这种“发现即晚期”的现状，与胃癌的生物学特性密切相关。刘天舒教授解释，胃的解剖位置特殊，早期肿瘤仅表现为黏膜表层的微小病变，普通影像学难以捕捉；而随着肿瘤生长，可能侵犯肌层或发生转移，此时才会出现可感知的症状。更关键的是，公众对胃镜筛查的认知不足，远低于日本的全民筛查覆盖率。

“在日本，胃镜是40岁以上人群的常规体检项目，因此80%的早期胃癌能在无症状时被发现，5年生存率可达90%以上；而我国早期胃癌检出率不足20%，70%的患者确诊时已失去手术机会。”刘天舒教授强调，“早筛早治仍是降低胃癌死亡率的核心策略。”

结合流行病学数据与临床经验，部分高危人群需重点关注。例如，幽门螺杆菌感染者。尽管其与胃癌的因果关系仍有争议，但世界卫生组织已将幽门螺杆菌列为Ⅰ类致癌物。感染后胃黏膜长期处于炎症状态，可能逐步演变为萎缩、肠化生乃至癌变。

“有幽门螺杆菌务必根除治疗，数据显示，根除幽门螺杆菌治疗能够使胃癌发生风险降低46%，使胃癌相关死亡风险降低39%。”刘天舒教授提醒。

其次，不良生活方式群体，包括长期饮食不规律（如不吃早餐、深夜进食）、偏好高盐腌制食品（含亚硝酸盐）、吸烟酗酒（酒精直接损伤胃黏膜）、熬夜及外卖依赖（高温烹饪产生杂环胺等致癌物）等。

再者，癌前病变患者，慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉（尤其是直径＞2cm的腺瘤性息肉）、术后残胃（残胃黏膜易发生萎缩），以及有家族史人群。通常，一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有胃癌或其他恶性肿瘤病史者，患病风险较普通人高2-3倍。

“此外，长期高压、焦虑或抑郁状态，也可通过神经内分泌系统影响胃黏膜修复功能，间接促进肿瘤发生。”刘天舒教授说。

值得注意的是，近年临床观察到年轻胃癌患者比例上升，多与“熬夜-外卖-高压”的现代生活方式相关。“我们在大中心接诊的年轻患者中，多数存在凌晨1点后入睡、每日2餐以上外卖、BMI超标等情况。”刘天舒教授坦言，“但这并不意味着胃癌呈现年轻化趋势，而是大样本中心的就诊偏差。不过，年轻人更应重视生活方式干预。”

许多胃癌患者发现即晚期，如此，究竟该如何应对？

一般认为，在胃癌的复杂分型体系中，HER2（人表皮生长因子受体2）阳性胃癌因其独特的生物学行为和较差的预后，成为精准治疗的重点对象。

所谓HER2是一种跨膜酪氨酸激酶受体，正常情况下参与细胞的生长与分化调控。当HER2基因过表达（即癌细胞表面HER2蛋白过度堆积）时，会持续激活下游增殖信号，导致肿瘤细胞疯狂生长、侵袭性增强，且更易复发转移。

“HER2阳性胃癌约占所有胃癌的12%～13%，虽然比例不高，但其恶性程度显著高于HER2阴性型。”刘天舒教授解释，“这类患者对传统化疗的反应较差，一线治疗（含曲妥珠单抗的靶向联合化疗）失败后，部分患者甚至在半年内出现疾病进展。”

长期以来，HER2阳性胃癌的治疗遵循“曲妥珠单抗+化疗”的一线方案。但随着治疗推进，耐药问题日益突出——肿瘤细胞会通过下调HER2表达、激活旁路信号（如PI3K/AKT通路）等方式逃避打击。此时，二线治疗的选择极为有限：传统方案多为更换化疗药物（如伊立替康单药或联合），但客观缓解率较低，中位生存期较短，且毒副作用显著（如严重腹泻、骨髓抑制）。

不过近年来，创新药物的不断出现也使得患者生存现状加以改善。例如，ADC药物破局，使得胃癌治疗从“地毯式轰炸”走向了“定点爆破”。

近日，优赫得®（注射用德曲妥珠单抗）正式获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，单药用于治疗既往接受过一种含曲妥珠单抗治疗方案的局部晚期或转移性HER2阳性成人胃或胃食管结合部腺癌患者。此次获批是基于DESTINY-Gastric04 III期临床试验的结果，显示优赫得®在治疗二线HER2阳性胃癌时，中位生存期达14.7个月，两年生存率翻倍，可帮助晚期胃癌患者实现更长生存获益。该适应症是德曲妥珠单抗在华获批的第六个适应症，也是HER2阳性胃癌相关的第二个适应症。

“该药物新适应症的获批意味着，有一部分患者的肿瘤将显著缩小，且有更多的患者有望获得更长的生存时间。”刘天舒教授表示，“对于一线治疗失败的患者而言，几个月的生存期延长可能意味着完成重要家庭事件（如子女升学）、与家人共度更多时光，甚至争取到参与后续临床试验的机会。”

更重要的是，新适应症的获批推动了胃癌治疗的“范式转变”。“过去我们认为，晚期胃癌的治疗目标是‘姑息控制’；现在，通过精准靶向，我们有信心将其转化为‘带瘤长期生存’。”刘天舒教授强调，“这为后续探索ADC在一线治疗、围手术期的应用奠定了基础。”

实际上，除HER2外，Claudin 18.2、FGFR2b等新兴靶点的研究也正在推进。刘天舒教授透露，“未来胃癌治疗将进入‘分层时代’——根据基因检测结果匹配靶向药物，联合免疫治疗（如PD-1抑制剂）激活自身免疫系统，形成‘靶向爆破+免疫围剿’的组合拳。”

尽管创新疗法的出现为HER2阳性胃癌患者带来了曙光，但胃癌防治仍需多维发力。例如，在疾病诊断、筛查方面还需扩大覆盖面。

尽管胃癌的病因尚未完全明确，但其发生与多重风险因素交织相关。刘天舒教授总结了几类需高度警惕的特征：

当出现以下症状且持续2周以上未缓解时，应及时就医排查：一是持续性上腹部隐痛。与普通胃炎的间歇性疼痛不同，胃癌疼痛可能逐渐加重且无规律性；二是食欲减退与消瘦。无刻意节食情况下，3个月内体重下降超5%；三是消化道出血表现。黑便（柏油样便）、呕血或粪便潜血阳性；四是吞咽困难。肿瘤位于贲门部时，可能出现进食梗噎感；五是贫血相关症状。乏力、头晕、面色苍白（因慢性失血导致）。

刘天舒教授呼吁，将胃镜纳入40岁以上人群的常规体检项目，尤其针对高危群体（如幽门螺杆菌感染者、家族史人群），建议每3年进行一次胃镜检查。“早期胃癌的内镜下切除（ESD）可实现90%以上的5年生存率，且保留胃功能，患者术后生活质量几乎不受影响。”

随着新药广泛应用，安全性管理也成为重要环节，例如HER2 ADC药物安全性管理专家共识等，也涵盖了ILD监测、血液学毒性处理等实操指南，旨在帮助基层医生快速掌握用药规范。

从“谈癌色变”到“带瘤生存”，中国胃癌防治正经历从理念到实践的深刻变革。

“只有确保治疗安全，才能让患者真正从创新疗法中获益。”刘天舒教授说，“每一个生存期的延长，都是对生命的重新丈量。我们期待，通过早筛普及、靶点挖掘和治疗升级，未来能有更多胃癌患者跨越‘五年生存线’，真正实现‘活得久、活得好’。”