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part 01

新入院记录模板

患者因xx(主诉)于x年x月x日x时x分于步行／轮椅／平车入院，诊断xxx，BADL评分、防跌倒评分＋预防措施、DVT评分＋护理措施、压疮评分＋护理措施，予入科健康宣教(环境、陪护制度、饮食、防跌倒等)，遵医嘱完善相关检查。

遵医嘱予x级护理，低流量吸氧x小时、xx饮食、护胃、止痛、止咳化痰平喘、抗炎、雾化等对症处理。

PS：

1.若有带入压疮，检查皮肤情况，并做好压疮记录，可参考医生记录，并做好相关宣教。

2.若有过敏史，则详细说明(药物、食物，具体表现等)，并做好过敏标识。

3.若有带入管道(尿管、引流管等)，需要描述置管时间，予妥善固定，保持引流通畅，向病人及家属宣教防管道脱落、折叠等相关知识。

4.详细描述患者入院时的情况(生命体征、精神、等）

患者跌倒／坠床风险高危护理记录：

患者跌倒／坠床风险评估表评分为x分，予以安全指导：

①告知家属应有专人陪护

②加强监护和帮助

③嘱患者穿防滑鞋子

④加强交接班

⑤悬挂高危标识牌

⑥加强防跌倒坠床安全宣教

part 02

出院记录

患者今日出院／自动出院，予出院用药指导及疾病健康教育，遵医嘱办理出院手续。

指导患者：

①注意休息，避免劳累、受凉

②适当锻炼，提高机体抵抗力

③合理膳食，增强营养

④遵医嘱正确服药，勿私自停药或调药量

⑤进行呼吸功能锻炼，改善呼吸功能

⑥遵医嘱复查，如有不适，及时就医

（如带管出院必须进行护记描述)

part 03

手术病人记录模板

患者今在(全麻/腰麻)下行xx术， 术毕平车安返病房。

检查手术切口敷料干洁、 无渗液、局部无肿胀，xx引流管通畅，引出xx性状液体，管道予妥善固定。

告知家属安全用氧、管道及心电监护的注意事项与目的， 嘱禁食、留陪人，去枕平卧6小时，保持各种管道通畅固定好，避免打折、弯曲、受压， 脱管等， 家属表示理解与配合。

part 04

留置各种管道记录模板

胃管：患者吞咽障碍， 遵医嘱子留置胃管通畅，插入深度XXcm，鼻饲后无腹胀及反流，予妥善固定。

尿管：患者自述排尿困难，触患者腹部肿隆， 遵医嘱予留置尿管， 引流通畅，予妥善固定，局部无肿胀，无渗出。

气管插管：患者呼吸急促， 血氧饱和度xx%，值班医生在抢救室行气管插管术，过程顺利，插入深度XXcm,经导管内吸出XXml痰液，予妥善固定好。

便秘:患者x天未解大便，评估腹胀／腹痛／便意／排便困难，报告医生，考虑与xx有关，遵医嘱予口服缓泻剂／灌肠通便治疗。

指导患者每日饮水1.5-2.0L，进食粗纤维的食物，如粗粮、水果、芹菜、香蕉等，指导患者顺时针按摩腹部，每日2-3次。

注意观察患者排便／腹痛／腹胀情况。

腹泻：患者解黄色水样便数x次，报告医生，予xx止泻治疗，必要时查肛周皮肤(完好／潮红／破损)，告知患者保持肛周清洁干燥。

出入量：遵医嘱予记24小时出入量，已告知患者记24小时出入量的重要性。

睡眠情况：患者入睡困难/欠佳，遵医嘱予…治疗，并给予心理护理。

发热：

测体温xx，①患者诉无畏寒等不适，已告知医生，遵医嘱予xx处理（冰袋降温），予指导少量多次饮温热水，必要时温水擦浴，如衣物潮湿及时更换，继续关注体温变化。

②患者诉畏寒，已告知医生，嘱患者注意保暖，添加被子，遵医嘱予……，继续关注体温变化。

注：体温单记得吊灯笼

疼痛：患者诉xxx持续性／间歇性……酸／胀／刺痛，疼痛评分x分，已告知医生，遵医嘱予……，继续关注疼痛情况。

注：疼痛护理单记得写

（复评时间：静推15分钟后，肌注30分钟后，口服1小时后）患者诉疼痛症状较前好转，疼痛评分x分。

恶心呕吐：患者诉感恶心，呕吐一次，为胃内容物，约xxml，遵医嘱予……嘱继续关注。

注：半小时后再评估，患者恶心较前好转，无呕吐。

青霉素皮试

遵医嘱予xxx皮试，批号：xxx，嘱患者勿揉擦注射部位，以免影响结果的观察。

如出现呼吸急促，心率加快，皮肤瘙痒，烦躁不安，注射部位出现红肿硬结等情况，应及时通知医护人员。

经过xx护士与xx护士双人核对，患者注射青霉素皮试结果（-)。

PPD皮试

遵医嘱予PPD皮试，批号：xxx，左手xU，右手xU,72小时后观察结果，交代患者观察期间不可抓挠皮试处皮肤，如有不适及时通知医护人员。

经过xx护士与xx护士双人核对后，患者注射PPD皮试结果（-)。

压力性损伤

①患者骶尾部皮肤潮红，压之可褪色，皮肤完整无破损，协助患者更换体位取舒适卧位，指导家属予以翻身枕应用，卧气垫床(必要时)，协助患者每2小时翻身一次，保持皮肤完整，预防力性损伤，肢体置于功能位，双侧床栏防护，陪护在旁。

②患者骶尾部有＿x_x_cm（长x宽x深度）x期力性损伤，创面xx（破溃／结痂），予清创消毒后泡沫贴保护，协助患者卧气垫床，指导家属／陪护每两小时翻身一次，按摩骨隆突处(皮肤完整情况下)，床上翻身时动作轻柔，避免拖拉拽，避免皮肤接触面潮湿，双侧床栏防护，陪护在旁。

如有错误，欢迎指正！

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图文来源：浅浅成长屋

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃