11组图带你解锁肝叶切除术（附手术视频）

作者：宠物医师网编委会

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一、肝切除

部分肝切除术适用于肿瘤、脓肿、破裂或肝扭转等疾病。

二、肝脏肿瘤

犬最常见的原发性肝肿瘤是肝细胞癌。

它可呈弥漫性（影响整个肝脏）、结节性（几个结节分布在一个或多个肝叶），或最常见的肿块性。肿块性主要表现为较大的单一肿瘤，转移率较其他两种形式低。

患有肝肿瘤的动物可能无症状或表现出如呕吐、厌食、体重减轻、腹胀、嗜睡、消化不良、多尿等一般的临床症状，有的患病动物会有虚弱、神志不清或震颤等神经系统的症状。如果患病动物出现凝血功能障碍或血小板减少症（<20000个/MI），应在术中输全血或血浆来改善术中止血的问题。

术前和术后必须进行凝血试验以确定凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血酶时间（APIT）。

患有肝病的动物在手术过程中可能会大量出血。必须在术前评估动物的凝血情况并采取措施控制术中出血。

手术可摘除80%的肝脏，因为摘除的肝脏可以在六周内再生。

即使肝脏肿瘤体积巨大，也推荐使用外科手术进行摘除，而且往往会获得非常好的手术效果。

对患有大面积肝细胞癌的犬实施切除手术会显著增加患犬的预期寿命。

肝部分切除术的腹部术部范围通常很大，在切开前腹部时必须非常小心，避免切开膈肌导致气胸。

在肝脏手术，特别是肝肿瘤切除术中，必须小心处理肝叶，以防止肝脏被膜破裂（图1）。

在肝门的剥离过程中，应小心操作，以防止对相关动脉和门静脉分支造成的损伤。手术时软组织出血无法控制，必须采用肝蒂阻断法。外科医生用拇指和食指在网膜孔的肝十二指肠韧带处压迫肝动脉和门静脉。

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图1 在处理被肿瘤侵袭的肝叶时必须非常小心，以防止肿瘤实质的破裂和随即可能出现的大量出血

二、病例·肝叶切除

本病例为一只9岁雄性可卡犬，肝癌细胞已侵袭整个左侧肝叶。

肝叶切除术可通过切开和结扎，或借助外科吻合器来完成。

即使十分小心地处理，肝脏肿瘤实质也有破裂的风险，一旦出现因破裂导致的出血，可以用局部止血剂按压，或对受损组织部位采取电凝来控制出血（图2）。

清除所有受累肝叶上的粘连，以便完整切除肝脏肿瘤（图3）。

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图2 肝损伤电凝止血的临床应用。在这种情况下，可加大功率来增加止血效果。

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图3A 肿瘤的包膜通常与腹部的组织脏器发生粘连，如隔膜或肠段。这些粘连必须在分离被肿瘤侵袭的肝叶前来定位和剥离

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图3B

对深胸犬施行这样的手术比较困难。为了降低手术难度和更好地暴露术野，需要在肝脏和横膈膜之间垫衬潮湿的外科拭子。这样会使肝脏更接近腹部切口，便于对受损肝叶实施切除（图4，图5）。

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图4 将肝脏向外侧移动，这样更容易识别和分离与肝脏关联的不同组织结构：十二指肠（白色箭头）、胆总管（黄色箭头）、动脉分支（绿色箭头）、门静脉分支（蓝色箭头）

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图5 将肝脏向外侧移动，这样更容易识别和分离与肝脏关联的不同组织结构：十二指肠（白色箭头）、胆总管（黃色箭头）、动脉分支（绿色箭头）、门静脉分支（蓝色箭头）

虽然在肝门处将与肝脏相关联的组织结构进行大面积结扎后切除肝脏的方法已经有文献报道，但我们还是建议医生对进出肝叶的每个结构分别进行分离、结扎和切除（图6～图11）。

预防性止血在肝切除手术的所有阶段都是必不可少的。

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图6 用合成可吸收缝线对供给肿瘤所属肝叶的肝动脉分支进行识别、分离、结扎

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图7 这张图显示的是干左侧门静脉分支的解剖位置（蓝色箭头）。就像动脉结扎一样（绿色箭头）对其进行双重结扎

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图8 结扎胆管（黄色箭头），结扎并切开动脉（绿色箭头）和门静脉（蓝色箭头）分支

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图9

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图9 钝性分离肿瘤叶和肝脏其余部分连接处的肝实质，暴露出为肿瘤供血的肝静脉分支血管（蓝色箭头），然后将分离出的静脉和剩余的连接处的肝实质一并进行结扎（白色箭头）

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图10

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图10 肿瘤切除后，必须检查肝门处的止血情况

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图11

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图11 肝实质和静脉可以使用手术吻合器进行预防性止血。本病例中使用了一台TA90吻合器。在切开静脉和肝实质时，必须检查该区域是否有出血。如果观察到出血，必须使用双极或局部止血剂对出血加以控制

患有肝细胞癌的动物，在手术后生活质量有了显著提高，主人经常说他们的狗在术后变得活泼了。

手术视频

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参考文献：

《小动物外科学——外科技术进阶指导手册》，化学工业出版社，（西）何塞·罗德里格斯 著，杨磊 主译

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编 辑 | 李大闲

审 核 | Quinn