「成功案例」何帆律师代理“投保前病史未告知被拒赔”案

近日，何帆律师成功代理了一起重疾险拒赔的纠纷案件。当事人投保两年后确诊得了恶性肿瘤，保险公司以“投保前没告知肺结节、肾占位”为理由拒赔并解除了合同。何帆律师从健康告知的范围、没告知事项的关联性以及保险合同的不可抗辩期这些关键的角度着手，最后促成了调解，为当事人挽回损失。

案情简介

2023年3月，江西龙南当事人赖XX通过女儿在支付宝平台为自己投保国XX财产保险有限责任公司（下称“国XX保险”）“健康福·重疾险（保1年）”，保险金额10万元，保险期间自2023年3月16日起算。

之后，国XX保险分别在2024年、2025年自动扣除保费进行续保，并且2025年度的保险期间是从2025年3月16日开始至2026年3月15日结束。

2025年5月，赖XX因身体不适就诊，经赣州市肿瘤医院、广州医科大学附属第一医院检查，确诊为“右肾恶性肿瘤”，属于保险合同约定的重大疾病。2025年6月7日，赖XX向国泰保险申请理赔，却于6月10日收到《解约拒赔通知书》。

保险公司拒赔理由

根据赖XX的住院病历主述及体检报告，其在投保前已存在“肺结节、肾占位”，且被建议进一步检查，但投保时未如实告知，违反《保险法》第十六条关于如实告知义务的规定，故解除合同并拒赔。

何帆律师部分代理观点

一、健康告知义务限于保险人“明确询问”范围，保险公司未充分举证询问内容

根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

”本案中，国XX保险主张赖XX未告知“肺结节、肾占位”，但未提供证据证明投保时的健康告知条款中对“肺结节”“肾占位”有具体、明确的询问内容（如结节大小、性质、检查时间等）。

二、未告知事项与出险疾病无因果关系，不构成拒赔理由

即使认定存在未告知行为，赖XX本次确诊的“右肾恶性肿瘤”与保险公司主张的“肺结节”属于不同器官、不同疾病类型，两者在医学上无直接因果关系。根据保险法“近因原则”，未告知事项未增加本次重疾的发生风险，保险公司以此拒赔缺乏事实依据。

三、保险合同成立已超两年，保险公司无权解除合同

《保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”在此案件中，第一次投保是在2023年3月，而保险公司到2025年6月才解除合同，此时合同成立已然超过两年了，这便属于“不可抗辩期”，保险公司便不能以“没如实告知”为借口解除合同，且不赔保险金。

案件结果

在法院主持下，何帆律师基于上述代理意见与国XX保险多次沟通，最终促成调解。双方达成协议：

1.国XX保险向赖XX支付保险金95000元，抵扣应补缴保费5270.4元后，实际支付89729.6元，款项于2026年1月15日前一次性付清；

2.款项付清后，双方保险合同终止，再无其他争议。