0基础学看影像报告：1.呼吸系统正常影像表现与变异

一、 认识我们的“胸腔大厦”

我们可以把人的胸腔想象成一座“精装修的大厦”：

* 钢筋骨架（胸廓）： 这座大厦的墙壁是由脊柱（后背）、肋骨（侧面）、胸骨（胸口正中）以及锁骨、肩胛骨组成的。它们非常坚固，保护着里面的器官。

图1-1-1　正常骨性胸廓的CT三维重建图像

1.锁骨；2.胸骨柄；3.胸骨体；4.左侧第 4 前肋；5.胸骨剑突；6.左第12肋骨

* 房间布局（胸腔内部）：

* 左右两个大房间（肺）： 里面住着负责呼吸的肺。右肺比较大，有三个“隔断”（叶），一共十个“小房间”（段）；左肺稍微小一点，有两个“隔断”，八个“小房间”。左右肺中间夹着的那个区域叫纵隔，这里相当于大厦的“中央大厅”。

* 中央大厅（纵隔）： 这里面非常热闹，住着心脏、大血管（输送血液的管道）、食管（送饭到胃里的管子）、气管（送气的管子）等重要设施。

* 天花板与地板： 上面通着脖子，下面隔着一层膜（膈肌）就是肚子了。

图1-1-2气管支气管，肺与胸膜腔示意图

二、 给胸腔拍照片：X光片

医生想看看大厦里有没有积水、墙壁有没有裂缝，最常用的办法就是拍X光片。

* 什么是X光片？ 你可以把它想象成“把立体大楼拍扁成一张平面图”。因为所有东西都重叠在一张纸上，有时候前面的骨头影子会挡住后面的肺，看起来像是有问题。

* 为什么要拍两张？ 为了看得更准，医生通常会让你拍正面照（正位）和侧面照（侧位）。有时候还需要拍斜着的照片，就像从不同角度看房子一样。

图1-1-3　胸部正常X线正侧位

1.气管；2.锁骨；3.主动脉弓；4.左肺门；5.心脏；6.左心膈角；7.左肋膈角；8.右第1肋骨；9.右第 2肋骨前支；10.右肺门；11.右下肺动脉；12.右心膈角；13.降主动脉；14.后肋膈角；15.胸骨；16.胸骨后间隙；17.前肋膈角

不过这个检查已逐步被CT取代，CT辐射剂量又少又清晰，所以可以做CT尽量还是做CT，现在CT价格也在下降，老百姓也能做的起。

三、 给胸腔做“切片”：CT检查

虽然X光片方便，但看不清楚细节。这时候就需要做CT（计算机断层扫描）。

* 什么是CT？ 它就像是切面包一样，把胸腔一层一层地切开来看。普通的CT是横着切，现在的机器还能竖着切或者斜着切，360度无死角。

* 怎么看CT片？ 因为肺里全是空气，颜色很深（黑乎乎的），而心脏和骨头比较实，颜色很白。为了让医生看得更清楚，我们需要调整“亮度”和“对比度”，这叫“窗技术”：

* 看肺（肺窗）： 专门看肺里有没有长东西、有没有炎症，或者血管堵没堵。

* 看心脏和骨头（纵隔窗/骨窗）： 专门看心脏大小、血管情况，或者有没有骨折。

图1-1-4　胸部正常CT横断面增强扫描：肺窗

A.气管分叉层面：1.右肺上叶前段；2.上腔静脉；3.右肺上叶后段；4.右肺斜裂；5.左肺上叶前段；6.气管分叉；7.左肺上叶尖后段；8.左肺斜裂；B.左右主支气管层面：1.右主支气管；2.右侧肺门；3.右肺上叶前段支气管；4.右肺下叶背段；5.左主支气管；6.左肺上叶前段支气管；7.左肺上叶尖后段支气管；8.左肺下叶背段；C.右中间段支气管层面：1.胸骨；2.右肺上叶；3.右中间段支气管；4.右肺斜裂；5.右肺下叶背段；6.左肺下叶支气管；7.左肺上叶前段；8.左肺上叶尖后段支气管；9.左肺斜裂；10.左肺下叶背段；D.左右支气管基底干层面：1.右肺上叶前段；2.右肺中叶内侧段支气管3.右肺中叶外侧段支气管；4.右肺下叶支气管基底干；5.右肺下叶背段；6.左肺上叶前段；7.左肺上叶上舌段；8.左上肺静脉；9.左肺下叶背段；E.右下肺静脉层面：1.右肺中叶；2.右上肺静脉；3.右下肺静脉；4.左肺上叶舌段；5.左下肺前内基底段支气管；6.左下肺后基底段支气管；7.左下肺静脉；F.各基底段支气管层面：1.右肺中叶内侧段；2.右肺中叶外侧段；3.右肺下叶前基底段；4.右肺下叶基底干；5.右肺下叶后基底段；6.左肺舌段；7.左肺下叶内、前基底段支气管；8.左肺下叶外基底段支气管；9.左肺下叶后基底段支气管

图1-1-5　胸部正常CT横断面增强扫描：纵隔窗

1.右头臂静脉；2.气管前间隙；3.气管；4.食管；5.左头臂静脉；6.左颈总动脉；7.左锁骨下动脉8.上腔静脉；9.奇静脉弓；10.主动脉弓；11.气管分叉；12.右主支气管；13.升主动脉；14.左肺动脉；15.降主动脉；16.右肺动脉；17.肺动脉干；18.左主支气管；19.右心室；20.右心房耳部；21.右下肺静脉；22.左心流出道；23.二尖瓣；24.左下肺静脉；25.室间隔；26.右心房；27.胸导管；28.左心室

四、 核磁共振（MRI）：看软组织的“高清地图”

除了CT，还有一种叫MRI（磁共振）的检查，它不用X射线，而是利用磁场。

* 看什么？ MRI对看水、血管和软组织特别在行。

* 怎么看？ 正常胸部结构的MRI表现取决于不同组织的MR信号强度。气管、支气管及含气肺组织因为没有氢质子（MRI信号主要是氢元素提供），故无MR信号（呈黑色）；心腔及纵隔大血管内因为血液快速流动，在MRI T1WI、T2WI上表现为流空信号，亦呈黑色，或出现因流动增强的高信号；心肌及大血管壁呈中等信号，心包在心外脂肪和心包外脂肪之间呈弧线形低信号；食管在MRI上呈圆/椭圆形中等信号，T2WI可见分层状改变，如内含气体则见中心低信号；皮下脂肪、纵隔内脂肪及肌间隙脂肪组织在T1WI、T2WI均呈高信号；纵隔及肺门淋巴结在纵隔大血管流空低信号及纵隔内高信号脂肪组织衬托下易于显示，呈中等信号；未退化的胸腺实质呈中等信号，边缘清楚，信号均匀，位于前上纵隔内，成年以后由于胸腺萎缩及代之以脂肪，MRI信号增高，与周围纵隔内脂肪组织信号差别减小；胸壁脂肪组织呈白色高信号，肌肉组织呈中等信号，骨皮质呈黑色低信号，骨髓腔因富含脂肪成分，在MRI T1WI和T2WI上均呈高信号。

图1-1-6　胸部正常MRI横断面、冠状面T1WI

1.上腔静脉；2.升主动脉；3.气管；4.胸降主动脉；5.右主支气管；6.第5胸椎；7.肺动脉干；8.左主支气管；9.无名动脉；10.右头臂静脉；11.左头臂静脉；12.右心房；13.左锁骨下动脉；14.主动脉瓣；15.左心室；16.右肺动脉；17.主动脉弓；18.左肺动脉；19.左心房

* 优势： 它可以随意转动角度，特别适合看肿瘤和周围血管的关系，就像看3D电影一样。

五、 别紧张！这些可能是“先天变异”

在做检查的时候，医生有时会发现一些看起来像“病”的东西，其实很多是天生的“变异”，只要不影响功能，就不需要治疗。

1. 多长了一根“小手指头”——颈肋有些人第7节颈椎旁边会多长出一根细细的小骨头，比正常的肋骨小，直直地伸出来。这叫颈肋，是一种先天变异，如果没有压迫神经血管，一般没事。

2. 肋骨“分叉”了——叉状肋本来是一根直直的肋骨，结果前端分成了两根，像个小叉子，或者连成了一个环。这通常在第3、4根肋骨上出现，也是天生的，不是骨折。

3. 肋骨“手拉手”了——肋骨联合相邻的两根肋骨之间长了一座“骨桥”连在了一起，看起来像假关节。这种变异在后背的下部比较常见。

图1-1-7　肋骨畸形

A.箭示右侧颈肋；B.箭示左侧第4肋骨分叉；C.箭示右侧第5、6肋骨后段融合。

4. 气管“走错路”了——气管性支气管正常情况下，气管只连接左右主支气管。但有些人会多长出一个分支，或者本该去右肺上叶的气管，直接从气管主干上长出来了。这叫气管性支气管。

图1-1-8　气管支气管畸形

气管性支气管（额外型）。A.白箭示额外右上叶支气管起源于气管右侧壁；气管性支气管（异位型）；B.黑箭示右上叶支气管起源于气管右侧壁。

* 注意： 这个变异在插管麻醉时要特别注意，如果管子插深了，可能会堵住这个异常的口子，导致那部分肺不工作。

5. 多了一个“小耳朵”——奇叶与奇裂这是胚胎发育时的小插曲。有的人肺上会多长一个小的“副叶”（奇叶），它的边缘会有一道特殊的褶皱（奇裂），里面包着一条血管（奇静脉）。

图1-1-9　肺裂畸形（奇裂与奇叶）

白箭示奇裂内的高位奇静脉弓，其内侧即为奇叶。

* 注意： 在X光片上，这道褶皱和里面的血管有时候会被误认为是纵隔肿瘤或淋巴结肿大，但CT一看就能分辨。

6. 气管“鼓了个包”——气管支气管憩室气管壁某个地方天生比较薄，鼓出来一个小气囊，里面装的是空气。这叫憩室，通常长在气管的右后方。只要不感染，一般也是良性的。

图1-1-10　气管憩室

黑箭示气管右后侧含气囊状影，借宽基底与气管相通。