这类糖尿病患者，LDL-C<2.6远远不够？基层糖尿病血脂管理指南发布

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糖尿病控脂新标准！

撰文：Key

引言

在我国，每3位2型糖尿病患者中就有2人合并血脂异常，而其中超过70%的人从未接受规范降脂治疗。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括心肌梗死、脑卒中等，已成为糖尿病患者致残致死的“头号杀手”。为提升基层对糖尿病合并血脂异常的识别与干预能力，近期，《中华内科杂志》最新发布了《国家基层糖尿病患者血脂管理指南（2025版）》[1]，首次系统构建了适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构的血脂管理路径。医学界小编将全面梳理该指南的核心内容，重点解读三大关键推荐！

图1 指南原文截图[1]

目标先行：LDL-C是核心，分层设定更精准

指南明确指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是糖尿病患者血脂管理的首要干预靶点。其水平越高，动脉粥样硬化进展越快，心血管事件风险呈线性上升。

考虑到我国基层医疗资源分布不均，指南采用“初级目标+优化目标”双轨制：

一

初级管理目标（所有基层机构必须掌握并执行）

对于未合并ASCVD的糖尿病患者，建议LDL-C<2.6mmol/L；已确诊ASCVD（如既往心梗、脑梗、外周动脉疾病等）者：LDL-C<1.8mmol/L。同时建议关注其他指标：甘油三酯（TG）应控制在<1.7mmol/L，总胆固醇（TC）<4.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L。

二

优化管理目标（适用于具备风险评估能力的机构）

对于能开展更精细ASCVD风险分层的单位（如可通过冠脉钙化评分、颈动脉超声等手段），指南进一步将患者分为高危、极高危、超高危三类。例如，糖尿病合并早发ASCVD家族史、慢性肾病（eGFR<60mL/min/1.73m²）、靶器官损害者，被归为超高危，其LDL-C目标需降至<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%。

这种“保底+进阶”的设计，既保障了全国基层的可操作性，又为有条件地区提供了向国际标准靠拢的空间。

表1 糖尿病患者的初级血脂管理目标

表2 不同ASCVD风险分层糖尿病患者的血脂管理目标

策略落地：他汀起始，联合增效，生活方式不可替代

在治疗策略上，指南强调“药物+生活方式”双轮驱动，并给出清晰的用药路径：

图2 糖尿病患者的初级降血脂治疗策略和流程图

一

起始治疗首选中等强度他汀

无论是否合并ASCVD，所有糖尿病患者一旦启动降脂治疗，均应首选中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀10~20mg/日、瑞舒伐他汀5~10mg/日）。这类药物可使LDL-C降低25%～50%，循证证据充分，价格低廉，适合长期使用。

二

分层制定强化方案

• 无ASCVD者：单用中等强度他汀，若4~12周后LDL-C仍未达标，可加用胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布10mg/日）；若仍不达标或无法耐受他汀，则建议转诊。

• 已合并ASCVD者：直接启动“他汀+依折麦布”联合治疗，以尽快实现LDL-C<1.8mmol/L的目标；若联合治疗后仍不达标，可考虑转诊评估是否适用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）。

三

高甘油三酯血症需单独处理

当TG≥5.6mmol/L时，急性胰腺炎风险显著升高。此时应在控制血糖基础上，加用贝特类（如非诺贝特）或高纯度ω-3脂肪酸（EPA/DHA≥4g/日）以快速降TG。但需注意他汀与贝特联用可能增加肌病风险，应密切监测肌酸激酶（CK）。

四

生活方式干预贯穿全程

药物再强，也离不开基础支持。指南强调所有患者均应接受个体化生活方式指导，包括：

减少饱和脂肪（如动物油、肥肉）和反式脂肪（如植脂末、油炸食品）摄入；增加膳食纤维（全谷物、豆类、蔬菜）；每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、骑车）；控制体重（BMI<24kg/m²）；戒烟限酒，保持良好睡眠。

安全兜底：明确三大转诊红线，守住治疗底线

基层是健康管理的第一道防线，但并非所有情况都能就地解决。指南首次清晰列出三大必须转诊的临床指征，确保患者安全与疗效：

（一）严重高脂血症：LDL-C≥4.9mmol/L（提示可能为家族性高胆固醇血症），或TG≥5.6mmol/L（高风险胰腺炎），需上级医院进一步评估病因及强化治疗。

（二）治疗效果不佳：经规范使用他汀±依折麦布≥3个月，LDL-C或TG仍不达标者，可能存在依从性问题、吸收障碍或特殊脂代谢异常，需专科干预。

（三）出现严重药物不良反应：肝功能损害：ALT或AST≥3倍正常上限，伴或不伴乏力、厌油；肌肉毒性：CK≥4倍正常上限，或出现不明原因肌痛、肌无力、茶色尿；此时应立即停药并转诊，避免横纹肌溶解等严重并发症。

此外，若基层希望实施更优化的ASCVD风险分层、使用新型降脂药（如PCSK9抑制剂、小分子干扰RNA药物英克司兰），也应通过医联体机制转诊，待方案稳定后再回基层长期随访。

小结

本指南系统阐述了基层糖尿病患者血脂管理的核心要点，从管理基本要求、分层目标、治疗路径、生活方式干预到转诊机制，为基层实践提供了清晰指引。通过明确目标、规范路径，旨在切实提升基层管理水平，有效降低心血管风险。希望基层医务人员能结合指南要点，将血脂管理融入日常诊疗，注重长期规范管理，并做好与上级医院的协作转诊，共同守护糖尿病患者的心血管健康。

参考文献：

[1] 基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室，中华医学会糖尿病学分会，内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心,等. 国家基层糖尿病患者血脂管理指南（2025版）. 中华内科杂志，2026，65(01):9-17.

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责任编辑丨蕾蕾

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