乳腺癌，未如实告知为由拒赔重疾险，君审律所在辽宁法院成功获赔

在重疾险理赔领域，女性高发疾病如乳腺癌的理赔纠纷，常因“未如实告知既往乳腺病史”引发争议。保险公司往往以投保人未披露轻微乳腺病变为由，否定理赔申请，忽视健康告知的“明确询问”原则。近期，君审律所在辽宁省大连市法院代理一起乳腺癌重疾险理赔案件，保险公司以“投保人未如实告知既往乳腺增生病史”为由拒赔，君审律所凭借精准的法律研判、充分的证据支撑，成功为当事人争取到7.5万元保险金，彰显了专业律所在女性疾病保险理赔纠纷中的维权价值。

2022年，投保人刘女士（化名）为自身投保了一份重疾险，投保时填写健康告知问卷，对保险公司询问的常见疾病史逐一作答，保险公司经审核后同意承保，保险合同正式生效并度过等待期。2024年，刘女士在常规乳腺体检中发现乳腺占位性病变，经进一步检查及病理活检，确诊为乳腺癌，随即接受了手术治疗及术后辅助治疗，累计产生医疗费用10万余元。术后，刘女士依据保险合同约定，向保险公司提交理赔申请，希望获得相应保险金以弥补医疗开支。

保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张刘女士投保前三年曾因乳腺不适前往医院检查，病历记录显示存在“乳腺增生”，刘女士未在健康告知中如实披露该病史，违反了如实告知义务，属于故意隐瞒，因此拒绝赔付。刘女士对此表示不解，认为投保时健康告知问卷中仅询问“是否患有乳腺癌、乳腺纤维瘤等良性肿瘤”，未明确询问“乳腺增生”，且乳腺增生属于女性常见良性病变，医生当时告知无需特殊治疗，仅需定期复查，并非需要刻意隐瞒的重大病史。多次与保险公司协商沟通无果后，刘女士委托君审律所介入处理。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同、健康告知问卷、刘女士的诊疗资料及保险公司调查记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是乳腺增生是否属于健康告知问卷中应告知的范围；二是刘女士未告知该病史是否构成违反如实告知义务；三是保险公司的拒赔行为是否符合法律规定及合同约定。

针对健康告知范围争议，律师团队仔细研读健康告知问卷内容，发现保险公司仅明确询问“是否患有乳腺恶性肿瘤、乳腺良性肿瘤（如纤维瘤、囊肿）”等特定疾病，未明确列举“乳腺增生”，也未以“其他乳腺疾病”等概括性表述进行询问。律师指出，根据《保险法》第十六条规定，如实告知义务以保险公司明确询问为前提，对于保险公司未明确询问的事项，投保人无主动告知义务。本案中，乳腺增生未被纳入询问范围，刘女士无告知义务，不存在隐瞒行为。

关于是否违反如实告知义务，律师团队进一步分析认为，认定投保人“未如实告知”需满足“明知病史”且“该病史足以影响保险公司承保决策”两个核心要件。乳腺增生是女性常见的乳腺良性病变，发病率极高，多数无明显症状，无需特殊治疗，仅需定期观察，不属于影响保险公司承保决策的重大病史。刘女士投保前的乳腺增生症状轻微，医生未建议特殊治疗，其对该病变的认知仅为普通良性不适，并非需要刻意披露的病史。同时，保险公司未能举证证明乳腺增生与后续确诊的乳腺癌存在直接因果关系，也无法证明该增生病史足以影响其是否同意承保或提高保险费率，因此不能以未如实告知为由拒赔。

针对保险公司拒赔的合理性，律师团队指出，根据《保险法》相关规定，保险公司以未如实告知为由拒赔，需承担举证责任，证明投保人存在故意或重大过失未如实告知的行为，且该行为影响了承保决策。本案中，保险公司仅以投保前存在乳腺增生为由拒赔，未提供任何证据证明刘女士存在故意隐瞒行为，也未证明该病史对承保决策产生影响，其拒赔行为缺乏事实与法律依据。

为进一步夯实案件证据，律师团队收集了刘女士的完整医疗记录，包括投保前乳腺增生的诊疗资料、本次乳腺癌的确诊报告、手术记录、病理分析报告等，证实乳腺增生与乳腺癌无直接因果关系；同时调取投保时的电子记录、沟通录音等，佐证保险公司未就乳腺增生事项进行明确询问，未履行充分提示说明义务。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立，主张刘女士的理赔申请符合保险合同约定，保险公司应依法承担赔付责任。

辽宁省大连市法院经审理后，认可了君审律所的代理观点，认为保险公司健康告知问卷未明确询问乳腺增生，刘女士无主动告知义务，其行为不构成违反如实告知义务；现有证据无法证明乳腺增生与乳腺癌存在直接因果关系，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向刘女士支付保险金7.5万元。

君审律所提示，乳腺增生、子宫肌瘤等女性常见良性病变，常引发后续重疾理赔纠纷。投保人在投保重疾险时，应仔细核对健康告知问卷中的具体问题，针对明确询问的事项如实作答，对于不明确的条款及时向保险公司咨询并留存记录；若投保前存在轻微良性病变，建议主动向保险公司说明，避免后续纠纷。若遭遇保险公司以“未如实告知良性病史”为由拒赔，应及时保留医疗资料、投保证据及沟通记录，委托专业律师分析案件合理性，通过法律途径维护自身合法权益，让重疾险真正为女性健康保驾护航。