何帆律师：川崎病治疗费高昂，保险却拒赔？

孩子被查出患有严重的川崎病时，高昂的治疗费使家里没钱了，这时父母想起多年前给孩子购买的重疾险，本以为能靠它缓解经济压力，却没料到保险公司拒赔的理由十分奇怪——仅仅因为二十年前孩子出生时Apgar评分是8分，竟成了如今拒赔的“理由。

在这桩看起来颇为离谱的重疾险拒赔纠纷当中，都暗藏着哪些法律以及医学方面的事？

作为专注保险理赔的律师，我结合下面这个案例为大家详细解析。

二十年前，小明刚生下来那会儿，Apgar评分是8分，医生那时候就说他身体状况挺正常的

父母为给孩子多一份保障，在他幼年时投保了一份重疾险。

二十载光阴流转后，小明悲催地被查出患有严重的川崎病，治疗的时候，产生了不少的大额医疗费用。

父母向保险公司提交理赔申请后，却收到了拒赔通知。

保险公司那边说，小明出生的时候的Apgar评分显示他或许有潜在的健康问题，这可是保险合同里规定的免责情况。

而小明的爸妈觉得，8分算是正常的评分，孩子之前好些年身体都挺健康的，这一回生病跟出生时的评分压根没啥关系

想要弄明白这起纠纷的关键所在，那首先得知晓啥是川崎病，

川崎病也叫黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种爱找上5岁以下儿童以及婴幼儿的急性全身性血管炎性病症，

它典型的症状有：持续发热、眼结膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹，还有手足硬性肿胀，指尖还会脱皮，

当川崎病引发冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、心包炎等心脏并发症，或累及消化、神经、呼吸等多系统时，就属于严重川崎病，对孩子的健康威胁极大。

就像本案中的小明，已出现严重心脏并发症，急需积极治疗。

从医学角度来说，眼下川崎病的发病原因还没完全搞明白；大伙都觉得和病毒感染、遗传这类因素有关，但根本就没有医学上的证据能表明它和出生时的Apgar评分有直接关联。

这一块儿，恰恰是判断保险公司拒赔缘由合不合理的关键依据，

作为处理过大量保险理赔案件的律师，我发现类似这种保险公司以看似无关的理由拒赔的情况并不鲜见。就本案而言，保险公司将小明出生时的Apgar评分作为拒赔依据，从法律和实务角度分析，存在明显不合理之处。

从法律角度来讲，依据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险公司对于免责条款得履行明确的提示以及说明的义务。

要是保险合同里有“出生时相关指标异常就免责”这类条款，在签合同的时候，保险公司要是没拿合理的方式提醒投保人，比如说没用显眼的字体标出来、没用让人能看懂的话解释条款内容，那这个条款对投保人就不起作用。

在以往的保险理赔纠纷判例里，法院对保险公司有没有尽到提示说明义务查得那叫一个严格，要是保险公司没法拿出证据证明自己履行了这义务，一般就会判它得承担理赔责任。

本案中保险公司以二十年前的正常评分作为拒赔理由，首先要证明其对相关免责条款履行了充分的提示说明义务，否则该拒赔理由难以成立。

从医学与保险逻辑的关联性来看，Apgar评分是对新生儿出生后即刻身体状况的快速评估，满分10分，8分均属正常范围，这意味着小明出生时身体状况良好。

不过川崎病的发病机制与出生时那短暂的身体指标并没有直接关联，但保险公司却执意将二者强行联系起来，以此作为拒赔的理由，这不仅有悖于医学常识，也违反了保险法中的近因原则。

近因原则要求保险事故与损害结果之间存在直接、有效的因果关系，本案中小明患严重川崎病的直接原因是疾病本身的致病因素，与出生时的正常评分无关，保险公司的拒赔理由显然站不住脚。

不过保险理赔案子的复杂劲儿常常就藏在细节里头，看着差不多的案子，没准儿就因为一个小细节搞得结果完全不一样，下面这起案例就跟本案形成了很明显的对比。

另一起严重川崎病的重疾险理赔纠纷中，保险公司以被保险人投保前有过轻微感冒就医记录但未如实告知为由拒赔，最终法院支持了保险公司的拒赔决定。

这是由于，在这个案子里，保险公司能够证明，在投保的时候就已经清楚地跟投保人说了要如实履行告知义务，而且被保险人确实没如实说投保之前去看病的情况，违背了保险合同的关键义务。

而本案中，小明出生时8分的Apgar评分属于正常范围，并非异常健康问题，且保险公司难以证明其对相关免责条款尽到了合理提示说明义务，这也是两案结果不同的关键所在。

由此能看出，个案的细节对于保险理赔纠纷的发展走向起到关键性的作用，

遇到这类重疾险拒赔纠纷时，很多当事人会犯难，不知是自行处理还是找专业保险理赔律师协助办理，实际上这类案件涉及医学知识与保险法律，处理起来较为复杂

那何帆律师为何能更高效处理这类纠纷，是因为他有多方面经验积累：作为一名具有医学背景的律师，能精准解读病历中与理赔相关的关键信息；

曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师熟悉他们常用的拒赔理由及背后的漏洞；

而丰富的诉讼策略库和曾审理大量保险纠纷的法官经历，更让我能从多角度制定应对方案，最大程度维护当事人的合法权益。

最后得再跟大家提个醒，每个保险理赔的案子都有它自己的独特之处，就算看着案情差不多，这样一丁点儿的差别——没准是合同条款里的那么一句话，又或者是病历里的某一个记录——都有可能让结果差老鼻子远。