投保必看！重疾险理赔难三大原因曝光

投保时承诺 “确诊即赔”

真患上重疾申请理赔却遭拒

这样的纠纷并不少见

近日

北京市西城区人民法院发布

《涉重疾险纠纷审判白皮书

（2021—2024）》
《白皮书》披露的典型案例显示

前期健康询问模糊

电子投保提示不足

是引发理赔纠纷的重要原因

案例一

概括性询问变相加重告知义务

“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、原因不明发热……原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍”，面对线上投保窗口弹出的健康询问内容，秦某选择了“否”。

一年半后，秦某被诊断为左侧三叉神经痛并住院手术治疗。某保险公司认可秦某的疾病属于保险条款中约定的重大疾病，但主张秦某未履行如实告知义务，未如实回答其询问的是否存在“身体的其他感觉异常或活动障碍”，理由是秦某在投保前一年曾多次就医，诊断结果分别为“左侧三叉神经痛？”“左侧面颊疼痛：三叉神经痛？”“左颌面颊疼痛待诊”。遭到拒赔后，秦某诉至西城区人民法院。

法院认为，保险公司在“反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛”等具体症状之后所列“身体的其他感觉异常或活动障碍”，是对上述病症之外的兜底性条款，未列明异常部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。对于这种询问，投保人无法做到真正如实告知。故该概括性条款不能视为保险人的明确询问，保险人不能以投保人对该问题没有如实回答解除合同。此外，秦某投保前虽存在面部疼痛，但并非已被诊断为三叉神经痛。其作为普通保险消费者无法知晓医院未确诊的面部疼痛属于应当告知的“身体的其他感觉异常或活动障碍”，故不能认定秦某违反如实告知义务。

法院指出

在重疾险投保过程中，保险人就既往症情况等问题询问投保人时，所提出的问题必须具体、明确，避免使用概括性、模糊性的表述。若保险人使用“其他上述未提及的疾病”“是否存在其他不适”等过于笼统的询问方式，则变相加重了投保人的告知义务负担，保险人以此主张投保人未如实告知的，法院不予支持。

案例二

投保人因过失未能履行如实告知义务

2022年4月10日，冷某投保某保险公司重疾险。回溯视频显示，冷某在“被保人目前或曾经患有下列疾病，肝病：肝炎（含肝炎病毒携带）、肝硬化”询问页面点击“无”。2023年3月24日，冷某被确诊为急性胰腺炎。保险公司在理赔过程中查明，冷某患有脂肪肝、乙肝小三阳10年，遂以冷某未如实告知已确诊疾病为由拒赔。

法院审理后认为，某保险公司的询问明确、具体，且冷某在尽到一般人的注意义务后即能够对该询问作出正确理解，其未如实回答存在重大过失。不过，某保险公司并未举证证明冷某未告知的其患有乙肝小三阳与最终确诊的急性重症胰腺炎之间存在因果关系，故某保险公司可以解除保险合同，但应当支付保险金。

法院指出

在重疾险投保过程中，投保人常因身体状况异常距投保时间久远、投保人缺乏保险经验、对未告知事项的关注程度不足等原因，因过失未能履行如实告知义务。此时，法院将审查未如实告知事项与保险事故间的因果关系，以及未如实告知事项对保险理赔的影响。投保人在投保过程中应秉持最大诚信原则，认真阅读询问内容后如实填写，从源头消除争议。

案例三

保险人未明确提示和说明免责条款

黄某之父为黄某投保的过程显示，通过某平台进入投保页面后，投保须知第1条为“本产品对部分情形下发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，请仔细阅读《责任免除》条款”。然而，《责任免除》字体大小、字形均与该条文其他文字无明显区别，页面也并未提示《责任免除》为一个链接。点击“我要投保”后，弹出页面显示被保人信息、付款方式、保险名称、相关协议授权。相关协议授权项下，包括《投保须知》《保险条款》在内的协议名称字体大小与前文一致，但颜色更浅。

发生保险事故后，保险公司称投保人带病投保，投保前后隐瞒黄某患有遗传性疾病凝血因子XI减少症、黏多糖贮积症II型的事实。而责任免除条款均作出突出显示和加粗，并指引具体条款的遗传性疾病定义。

法院审理认为，从投保操作流程来看，保险公司虽设有投保须知页面，但没有进入投保须知页面的指引，无法证明保险人已尽提示说明义务。后续免责条款再次出现，但未在投保过程中予以直接展示，需投保人点击对应链接进入；而对应链接相较于其所在页面其他文字并不显著，无法起到提示阅读者点击进入的作用。页面中涉及免责条款的内容，未体现出设置了强制阅读。因此，保险人提交的证据不足以证明其已对免责条款进行提示，对应免责条款不产生效力。

法院指出

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》规定，通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明。该案进一步明确在电子投保场景中的适用标准——保险人仅在投保流程中设置免责条款链接、未通过加黑加粗等显著形式突出链接标识，且未设置强制阅读环节的，不能认定其履行了提示说明义务。保险人需对免责条款予以提示和明确说明，不仅要求免责条款内容本身需醒目，引导查看免责条款的链接也应具备足够的辨识度，防止保险公司以“已在条款中载明”为由规避保险责任。

金融街人民法庭副庭长苏畅建议，保险公司要严格规范销售全流程，对保险条款中涉及投保人、被保险人的核心内容，应当以通俗易懂的方式进行详细讲解，确保消费者在知晓产品责任、免责条款、退保损失等关键信息后作出自主决策。

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来源/中国消费者报·中国消费网

记者/聂国春

编辑/李晓雨

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