何帆律师：保险公司拒赔，医学标准VS合同条款，谁更合理？

在保险理赔领域，重大疾病保险理赔向来是众人关注的焦点，当人们满心期待保险能在危急时刻给予经济上的支撑，却遭遇重大疾病保险拒赔时，那种无奈与困惑十分显著，近期有一起因“疾病定义准则”引发的重大疾病保险理赔纠纷，又将这个话题推至舆论前沿，也让更多投保人开始认真审视自己手中的保险合同。

一、案件详情

2022年，张女士给小闺女买了份重疾险，保额50万，每年交保费4632元，2025年2月，闺女因为流感引发并发症，被确诊得的是爆发性心肌炎。

让人难过的是，才过3个小时，孩子病情就迅速加重，最后不幸去世，5天后还沉浸在悲痛里的张女士向保险公司申请理赔，却被以不符合“严重心肌炎”条款为由拒绝赔付。

保险企业的合同条文规定，“严重心肌炎”的理赔需同时满足三个条件：其一心功能衰竭程度达纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级，或左心室射血分数低于30%；其二病状持续180天以上；其三患者永久不可逆地丧失体力活动能力。

因为患儿从确诊到去世就3个小时，根本没法符合“180天连续期”和“永久性功能伤害”等要求所以保险公司觉得不符合重疾险赔付标准，只能退已交的三年保费，一共138万元。

张女士对这个拒赔结果不太能接受，双方起了纷争，张女士也不知道拒赔这事该怎么处理了，

二、从医学上看暴发性心肌炎

突发性心肌炎为啥会引发这类理赔争议？得从这类病的医学特性来讲，突发性心肌炎是较为严重的心血管系统病症，一般由病毒感染造成，病毒侵袭心肌后，会致使心肌细胞发生急性炎症、水肿乃至坏死，使得心脏泵血功能迅速降低，短时间内，患者极有可能出现严重心律失常、心源性休克等状况，危及生命。

在张女士女儿的情况中，感染流感病毒后引发突发性心肌炎，病情发展很快，很短时间就夺走了孩子的生命，

从医学角度看，这类急性重症病一旦发作，患者和医生能用的时间特别短，往往还没符合保险合同里的一些长期观察或特定功能损伤条件，就已经造成无法挽回的后果了。

对于一般的投保人来说，他们买保险的时候很难发现急性重症病症在保险赔付标准和实际病情发展之间有这么大的差距，这也为后面的理赔争议留下了隐患。

三、何帆律师解读

作为保险理赔律师，面对这般重疾险理赔纠纷，需从法律层面深入剖析，在重疾险理赔纠纷中，保险合同条款是否合理以及保险公司的赔付标准向来是争议的要点，就张女士的个案而言，关键在于保险合同中“严重心肌炎”赔付条件的设定是否合理。

从法律层面而言，保险合同属格式合同，依据《中华人民共和国民法典》中有关格式条款的规定，提供格式条款的一方应依公平原则确定当事人间的权利与义务，还需以合理方式使对方留意到免除或减轻自身责任等与对方有重大关联的条款，且应按对方要求对该条款予以解释。

就这个案子而言，保险公司定的“180天持续期”以及“永久性功能损伤”这类赔付条件，从医学实际情况来讲，跟暴发性心肌炎这类急性重症的实际发展进程不太契合。

要是某种病短时间很可能让人死，还得要求患者活180天还永久性损伤才能赔，这明显不公平，

以前有类似的判例，法院也审查过保险合同里不合理的赔付条件，如果保险公司不能证明它的条款合理，也没尽到充分的提示说明义务，法院通常会偏向维护弱势的投保人。

值得一说的是每个重疾险理赔案子都有自身特殊性就算是看似大体一样的急性重症病理赔纠纷因为不同保险合同条款不一样、保险公司销售时操作不一样、投保人自身状况各有不同等最后裁定结果可能不一样所以要是碰到重疾险被拒赔的情况投保人可别随便参照别人的案子得找专业保险理赔律师来帮忙。

四、相似案件不同结果

要更清楚明白这类案件的裁判逻辑，我们再看一个类似但结果不同的案例，2024年，李先生给自己投保了一份重疾险，2025年5月，李先生突然得急性心肌梗死，被紧急送到医院重症监护室抢救。

经过治疗，李先生脱离了生命危险，但因为病情严重，住院了很长时间，

接下来李先生向保险公司申请索赔，保险公司也以不符合合同里“较严重急性心肌梗死”的赔付条件为由，拒绝赔付。

保险合约里说，“较重急性心肌梗死”除了要符合急性心肌梗死的诊断标准外，还得符合“心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn升高至少有一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍及以上”这个条件。

李老先生治疗过程中的检测数据显示，他的肌钙蛋白（cTn最高值只达到正常参考值上限的12倍，没达到合同约定的赔付标准。

最后法院审理完后认为：保险公司在保险合同里清楚约定了赔付条件，还向李先生履行了提示说明义务，李先生也签字确认知道合同条款，所以宣判保险公司胜诉。

对比张女士和李先生的案子，都是因为急性重症病引起的重疾险理赔纠纷，可结果不一样，

张女士那案子里，保险合同的赔付条件和疾病实际情况差太多，而且保险公司的提示说明义务有问题；李先生那案子里，保险公司的合同条款明明白白，尽到了提示说明义务，所以法院就判得不一样。

买重疾险的时候，投保人得留意，购买时一定要认认真真研读合同条款，要是对某些赔付条件不明白，要马上跟保险公司问清楚；要是遇到保险公司拒绝赔付的事儿，要保持冷静，理性处理，必要的时候可以找专业法律人士来帮忙，维护自己的合法权益。

结语

从张女士跟李先生的案例能明白，处理重疾险理赔纠纷得好好分析每一个细节，不过“疾病定义规范”跟不上节奏，让这类纠纷处理起来更费劲，在这类纠纷当中，何帆律师作为保险理赔方面的律师可是有独特的优势。

何帆律师有医学方面的背景，能精准理解病历里关于急性重症病症的专业表述，像张女士女儿的爆发性心肌炎病例，能很快找到和理赔有关的重要信息；之前有做保险公司法律顾问的经历，让何帆律师了解他们在重疾险拒赔时常用的理由和里面的漏洞；有丰富的诉讼策略库，还有当过法官审理过很多保险纠纷的经历，能让何帆律师从多方面想办法，制定应对方案，准确把握案件发展方向，

每起案件乍看之下似乎没什么不同，但一个小小的细节，往往就会影响最终的结果，以张女士的案子为例，像保险条款是否与疾病特征相符、是否履行了提示和说明义务这样的问题，都需要进行专业的分析，如果你也遇到类似的重疾险被拒赔情况，别犹豫及时寻求专业的法律维权帮助。