甲状腺癌一期以保险新规为由拒赔重疾险，君审在北京法院成功获赔

在重疾险理赔领域，2020年重疾新规对甲状腺癌的赔付调整一直是争议热点。新规将TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌划归为“恶性肿瘤—轻度”，赔付比例通常不超过保额的30%。近期，君审律所代理一起甲状腺癌一期重疾险理赔案件，保险公司以“病症符合新规轻症范畴，不应按重疾保额赔付”为由拒绝全额赔付，君审律所凭借对新规条款的精准解读与扎实的证据支撑，在北京市法院的审理中成功为当事人争取到50万元全额保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。

案件始于2021年，投保人张女士（化名）为自身投保了一份终身重疾险，投保时已按健康告知要求如实披露身体状况，保险公司经审核后同意承保，保险合同顺利生效并度过等待期。2024年，张女士在常规体检中发现颈部肿块，经进一步检查及病理活检，确诊为甲状腺乳头状癌（TNM分期Ⅰ期）。甲状腺乳头状癌属于分化型甲状腺癌，虽恶性程度较低、预后较好，但仍需及时接受手术治疗及后续复查随访，给张女士的身体和经济带来一定负担。

术后，张女士向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司主张，根据2020年重疾新规，Ⅰ期甲状腺癌已不属于“恶性肿瘤—重度”范畴，仅能按轻症标准赔付15万元（保额的30%），而非全额50万元。张女士对此表示无法接受，认为自己投保时重疾新规已实施，保险公司在投保环节未明确说明Ⅰ期甲状腺癌的赔付限制，且自身病症经确诊为恶性肿瘤，理应按重疾保额全额赔付。多次与保险公司协商无果后，张女士通过网络了解到君审律所在保险理赔纠纷领域的专业能力，委托律所介入维权。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、重疾新规内容及张女士的诊疗资料进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是保险公司是否已就重疾新规中Ⅰ期甲状腺癌的赔付调整履行充分提示说明义务；二是案涉保险合同对甲状腺癌的赔付约定是否符合新规要求；三是张女士的病症是否应按重疾保额全额赔付。

针对提示说明义务争议，律师团队调取了张女士的投保流程记录、电子投保单及相关沟通记录，发现保险公司仅在保险合同中以普通字体罗列重疾新规相关条款，未以加粗、高亮等方式进行特别提示，也未就Ⅰ期甲状腺癌与重度甲状腺癌的赔付差异向张女士作出明确解释。律师指出，根据《保险法》第十七条规定，保险公司对保险合同中免除或限制其责任的条款，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，Ⅰ期甲状腺癌赔付比例的降低属于限制保险公司责任的内容，保险公司未充分履行提示说明义务，该赔付限制条款对张女士不具有约束力。

关于合同条款与新规的适配性，律师团队分析认为，重疾新规仅为行业规范，并非法律强制性规定，保险公司在拟定保险合同时，应结合新规内容对赔付条款作出清晰界定，并向投保人充分说明。本案中，保险合同仅笼统约定“恶性肿瘤”属于重疾赔付范围，未明确区分甲状腺癌的分期及对应赔付标准，属于条款约定不明。根据《民法典》相关规定，格式条款约定不明时，应作出不利于提供格式条款一方（保险公司）的解释，即应按重疾保额全额赔付。

为进一步夯实案件证据，律师团队收集了张女士的完整诊疗资料，包括病理诊断报告、手术记录、复查报告等，证实张女士所患甲状腺乳头状癌虽为Ⅰ期，但已明确属于恶性肿瘤，符合保险合同中“恶性肿瘤”的重疾定义。同时，律师团队检索了北京市多起类似案例，发现法院在审理此类案件时，均强调保险公司的提示说明义务，若未充分履行该义务，需按重疾保额全额赔付。

庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，清晰阐述法律观点并举证反驳保险公司的拒赔理由。律师强调，重疾新规的出台旨在优化重疾险保障体系，而非剥夺投保人的合法权益，保险公司不能借新规之名规避自身赔付责任。本案中，保险公司未履行充分提示说明义务，条款约定不明，且张女士的病症已构成保险合同约定的重疾，理应全额赔付。

北京市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未能举证证明已就Ⅰ期甲状腺癌的赔付限制履行充分提示说明义务，相关条款不产生效力；保险合同对甲状腺癌赔付标准约定不明，应作出不利于保险公司的解释。最终，法院判决保险公司向张女士支付全额保险金50万元。判决生效后，保险公司如期履行赔付义务，张女士对君审律所的专业服务表示高度认可。

君审律所提醒，甲状腺癌作为高发恶性肿瘤，其理赔纠纷在重疾新规实施后频发。投保人在投保重疾险时，应重点关注甲状腺癌、乳腺癌等高发疾病的赔付条款，要求保险公司明确说明分期赔付标准、轻症与重疾的界定等核心内容，并留存相关沟通记录。若遭遇保险公司以重疾新规为由拒赔或降低赔付比例，切勿盲目接受，应及时委托专业律师介入，通过法律途径梳理案件争议点，维护自身合法权益，确保保险真正发挥抵御风险的作用。