眼部手术未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在成都法院成功获赔

眼部疾病诊疗引发的医疗险理赔纠纷，常因健康告知细节争议陷入僵局。近日，君审律所在四川省成都市法院代理一起眼部手术医疗险理赔案件，保险公司以投保人“未如实告知眼部既往病史”为由拒绝赔付，君审律所通过细致梳理案件事实、精准适用法律，成功为当事人争取到1.5万元保险金，切实为保险消费者保驾护航。

2023年下半年，投保人王先生（化名）为本人投保了一份医疗险，保障范围包含眼部疾病相关的住院及手术医疗费用，保险期限一年。投保时，王先生在健康告知问卷中就“是否患有白内障、青光眼等眼部疾病”作出否定回答，保险公司审核通过后，保险合同正式生效。2024年，王先生因视力持续下降前往医院就诊，经检查确诊为晶状体混浊，需接受白内障手术治疗。术后，王先生花费医疗费用2万余元，随后向保险公司提交理赔申请，寻求费用报销。

令人意外的是，保险公司在理赔调查中发现，王先生投保前三年曾因眼部不适前往医院检查，病历记录显示存在“玻璃体混浊”症状，据此认定王先生投保时未如实告知眼部既往病史，违反了最大诚信原则，出具拒赔通知书，拒绝支付任何保险金。王先生对此表示不服，认为投保前的玻璃体混浊属于轻微眼部不适，未影响视力，且健康告知问卷中未明确询问该症状，自己并非故意隐瞒，多次与保险公司沟通均无结果，无奈之下委托君审律所介入维权。

君审律所律师团队接到委托后，第一时间开展案件梳理工作，将争议焦点聚焦于三点：一是玻璃体混浊是否属于健康告知问卷中应告知的范围；二是王先生未告知该症状是否构成违反如实告知义务；三是保险公司拒赔行为是否具有法律及合同依据。

针对健康告知范围争议，律师团队仔细比对健康告知问卷与王先生的诊疗记录，发现保险公司仅列举了白内障、青光眼、视网膜病变等常见严重眼部疾病，未明确提及“玻璃体混浊”，也未以“其他眼部疾病”等概括性表述进行询问。律师指出，根据保险法相关规定，健康告知采取“询问告知原则”，即投保人仅需对保险公司明确列举或询问的事项如实回答，对于未询问的事项，无论是否存在相关病史，均无主动告知义务。本案中，玻璃体混浊未被纳入询问范围，王先生无告知义务，不存在隐瞒行为。

关于是否违反如实告知义务，律师团队进一步分析认为，如实告知义务的履行需满足“故意或重大过失”要件。王先生投保前的玻璃体混浊症状轻微，无明显不适，未影响正常生活及视力，且经医生告知无需特殊治疗，仅需定期观察，王先生自身对该症状的认知程度有限，不属于“明知或应知而未告知”的情形，不构成故意或重大过失。同时，保险公司未能举证证明王先生知晓该症状且故意隐瞒，其拒赔理由缺乏事实支撑。

此外，律师团队还注意到，保险公司在投保过程中，仅通过电子页面展示健康告知问卷，未以加粗、提示等方式提醒王先生注意相关条款，也未对问卷中提及的眼部疾病范围作出解释说明，未充分履行提示说明义务。且玻璃体混浊与本次白内障手术所治疗的晶状体混浊属于不同眼部病症，二者无直接因果关系，保险公司不能以投保前无关的轻微眼部症状为由，拒绝赔付本次手术产生的费用。

为确保案件胜诉，君审律所律师收集了完整的证据材料，包括王先生投保前的眼部检查病历、本次白内障手术的诊断报告、手术记录、费用清单、保险合同、投保流程截图、与保险公司的沟通记录等，形成严密的证据链。庭审中，律师围绕争议焦点，结合法律规定与证据情况充分发表代理意见，清晰阐述王先生无未如实告知行为，保险公司拒赔理由不成立，依法应承担赔付责任。

四川省成都市法院经审理后，认可了君审律所的代理观点，认为保险公司健康告知问卷未明确询问玻璃体混浊，王先生无主动告知义务，其行为不构成违反如实告知义务；且玻璃体混浊与本次白内障手术无因果关系，保险公司以未如实告知为由拒赔缺乏法律及合同依据。同时，法院指出，保险公司未履行充分提示说明义务，对本案纠纷的产生存在一定责任。最终，法院判决保险公司向王先生支付保险金1.5万元，切实弥补了王先生的医疗支出。

君审律所提示，眼部疾病种类繁多，轻重程度差异较大，投保人在投保医疗险时，应仔细核对健康告知问卷中的具体问题，针对明确询问的病症如实作答，对于不明确的条款及时向保险公司咨询并留存记录。若因眼部疾病诊疗申请理赔遭拒，尤其是保险公司以未如实告知为由拒赔时，应注意区分既往症状与本次诊疗疾病的关联性，保留完整医疗及投保证据，及时委托专业律师介入，通过法律途径厘清责任，维护自身合法的保险权益，让医疗险真正发挥医疗费用保障作用。