利多卡因+罗哌卡因习惯性混合使用遭受质疑

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欧洲麻醉学杂志最新社论警示：利多卡因+罗哌卡因混合阻滞可能缩短镇痛时间，增加额外风险。

欧洲《麻醉学杂志》2025年刊登了一篇『重磅社论』，对区域麻醉中常见的酰胺类局部麻醉药混合使用做法提出了严厉的药理学质疑。

Yousef 及其团队的随机对照试验揭示了令人警醒的发现，挑战了“快+长=最佳”的传统观念。

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传统临床假设遭遇挑战

长期以来，临床中存在一种习惯：为了追求快速起效与持久镇痛的双重效果，将短效的利多卡因与长效的罗哌卡因混合使用于神经阻滞。

这种观念似乎很符合医生的直觉，但 Yousef 等人的研究将这一做法置于科学的审视之下。

他们的三盲、对照试验设置了三个组别：单独罗哌卡因、固定剂量罗哌卡因+利多卡因+肾上腺素、稀释剂量罗哌卡因+利多卡因+肾上腺素。

核心结果非常明确：与单独使用罗哌卡因相比，两种混合方案均『显著缩短』了镇痛持续时间，且并未带来感觉阻滞起效时间的任何有益改善。

这意味着，混合用药不仅没达到“优化”的初衷，反而可能牺牲了阻滞最重要的优点之一——长效镇痛。

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药理学机制：竞争而非协同

为什么1+1反而可能小于1？下面从分子药理层面给出了解释。

罗哌卡因和利多卡因同属酰胺类局麻药，都是通过阻滞『电压门控钠通道』发挥作用。但它们竞争的是通道在失活状态下的同一结合位点。

这种竞争可能导致非线性相互作用：影响彼此的解离速度或通道亲和力，最终导致药效改变和潜在的全身毒性增加。

即使在罗哌卡因总剂量不变的情况下，加入利多卡因仍缩短了其作用时间。这表明，混合行为本身，而非单纯的剂量稀释，通过改变系统吸收速率或组织结合动力学，产生了『负面效应』。

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系统毒性：被低估的风险

混合用药的另一大隐患在于全身毒性风险。酰胺类局麻药均主要通过肝脏 CYP450 酶系代谢，存在 “底物竞争”的可能性，可能影响彼此的代谢清除，尤其是在肝功能障碍、老年人、肥胖等特殊人群中。

尽管研究中遵循了安全剂量指南并排除了高危人群，但全球范围内局麻药最大允许剂量缺乏统一标准的现实，加剧了混合用药时剂量把控的复杂性。

此外，基于实际体重给药在药理学上也日益受到质疑。在肥胖或孕妇等群体中，药物分布容积和蛋白结合率的显著改变，使得剂量计算更加复杂。

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肾上腺素：并非“万能解药”

为了对抗利多卡因的血管舒张作用，延缓局麻药吸收，试验中在混合液中加入了肾上腺素。

肾上腺素确实能通过收缩局部血管，降低血浆峰浓度并适度延长阻滞时间。然而，该研究证明，即使加入了肾上腺素，混合液的阻滞持续时间依然不及单独罗哌卡因。

这表明，肾上腺素的血管收缩作用，不足以完全抵消两种局麻药在药效学和代谢层面复杂相互作用带来的负面影响。

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现代区域麻醉的理性路径

这篇社论呼应了当前区域麻醉向精准化、循证化、个体化发展的趋势。摒弃缺乏证据支持的习惯性混合，转而采取以下策略更为可取：

①精准单药治疗

依据手术需求、患者生理状况，选择一种最合适的局麻药，并基于理想体重、肝肾功能等因素进行个体化剂量计算。

②合理使用静脉辅助药物

研究指出，静脉注射地塞米松是目前证据等级较高、能有效延长阻滞时间、减少术后阿片需求的辅助手段。8 mg 静脉给药与 4 mg 神经周围给药效果相当，且不涉及超说明书使用问题，安全性较好。

③依靠技术进步

超声引导技术的普及，允许我们使用更小容量的局麻药实现精准阻滞，本身就降低了全身吸收的总量和对高剂量/混合用药的依赖。

④始终牢记安全底线

无论采用何种方案，进行任何神经阻滞时，必须做好全面的复苏准备，包括随时可用的脂肪乳剂，以应对可能发生的局部麻醉药全身毒性反应。

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回归简洁与安全

Yousef 等人的研究是一次重要的提醒：并非所有临床传统都能经受住现代药理学的检验。

『混合酰胺类麻药』这一做法，引入了不必要的药理学复杂性和不确定性，却未显示出明确的临床获益。

安全有效的区域麻醉，应建立在选择正确的单药、给予精准的剂量、结合可靠的辅助手段之上，而非依赖于药理学上存在隐患的混合『鸡尾酒』。

在这个追求加速康复外科的时代，让我们用证据取代习惯，用理性选择保障患者安全。

参考文献

Carella M, Schnabel A, Van de Velde M. Double trouble? The pharmacological pitfalls of mixing local anaesthetics. Eur J Anaesthesiol. 2025;42(12):1043-1045.