陈罡教授：精准诊断依新标，多元治疗启新程——2026版KDIGO慢性肾脏病贫血指南解读

导 读

贫血是慢性肾脏病（CKD）重要的并发症，会影响患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险1。全国血液净化病例信息登记系统数据显示，透析患者贫血治疗现状并不理想，透析患者的红细胞生成刺激剂（ESA）使用率较高，我国血液透析患者高达98.7%，但患者总体的血红蛋白（Hb）达标率较低，Hb≥110g/L的血液透析和腹膜透析患者占比仅分别为37.7%和32.5%1；瑞典研究显示82%的血液透析患者使用ESA，但患者Hb水平达欧洲推荐目标范围10-12 g/dL的比例低于60%2。因此，CKD贫血的规范化诊疗至关重要，关乎肾脏疾病患者预后与生存质量。

2026年1月2日，改善全球肾脏病预后工作组（KDIGO）发布了2026版贫血临床实践指南。值此之际，医脉通特邀北京协和医院肾内科的陈罡教授深度解读指南的内容，为临床医生的规范化诊疗提供全面且实用的指导，帮助临床医生更好地应对CKD贫血，提升患者的治疗效果与生活质量。

CKD贫血诊疗新灯塔

KDIGO指南重磅登场

KDIGO 2026版CKD贫血临床实践指南更新自2012版，内容涵盖CKD贫血诊治方面的诸多关键内容。指南依据2024年10月之前发表的随机对照试验证据，遵循明确证据审查与评估流程，提供了具有实操性的推荐、实践要点及辅助信息图3，旨在为CKD合并贫血的诊疗提供全面、科学且与时俱进的指导，推动该领域临床实践与研究发展。

CKD贫血深度洞察

追踪患病率走向，解析不良结局与病因根源

CKD贫血的流行病学特征与肾功能紧密相关，其患病率随肾功能减退而显著上升，如在美国，G3a期CKD患者的贫血患病率为49.0%，到G5期则高达93.0%3。CKD贫血可能会在患者的心血管系统、功能状态等多个方面造成一系列不良结局，也有部分研究表明其与肾功能恶化有关；此外，肾移植患者发生贫血时，死亡率会上升，移植物存活率降低，肾小球滤过率下降，运动、认知功能和生活质量也会随之降低3。

CKD患者发生贫血往往是多因素所致。其中，促红细胞生成素（EPO）和铁在刺激骨髓红细胞生成方面起着关键作用3，具体的潜在发病机制如图1。

图1 CKD贫血的潜在发病机制3（ERFE，红细胞铁调素；ESA，红细胞生成刺激剂；HIF-PHI，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂）

精准诊断路线图

锁定贫血真相的关键步骤

CKD贫血的精准诊断是有效治疗的关键前提。在CKD铁缺乏的定义方面，2026版KDIGO指南在2012版基础上进行了更新，既往被称为“绝对性缺铁”与“功能性缺铁”，目前KDIGO工作组已将其重新命名为“全身性铁缺乏”和“铁限制性红细胞生成”，以更准确地反映病理生理状态，即全身性铁缺乏：CKD非透析患者转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%且铁蛋白<100μg/L，CKD血液透析阶段的G5期（G5HD）患者铁蛋白<200μg/L；铁限制性红细胞生成：铁蛋白>100-200μg/L且TSAT＜20%3-4。而在中国肾性贫血诊治临床实践指南中仍为原命名，且绝对性铁缺乏范围相同，功能性铁缺乏的范围更宽（铁蛋白>100~500μg/L且TSAT≤20%），且增加了网织红细胞血红蛋白<29pg和（或）可溶性转铁蛋白受体/铁蛋白对数比值>2的信息1。

准确判断铁缺乏情况后，CKD患者的贫血监测同样不容忽视。2026版KDIGO指南不再根据是否存在贫血、以及是否使用ESA治疗推荐贫血监测频率，指出CKD 3期患者至少每年检测1次，CKD 4期至少每年检测2次，CKD 5期或G5HD患者至少每3个月检测1次。此外，其将维生素B12和叶酸检查从初始评估中移至进一步评估，并新增多项进一步评估指标及建议严重铁缺乏患者转诊3-4。中国指南的检测时机和监测指标与2026版KDIGO指南相似1。因此，2026版KDIGO指南和中国指南相互补充，为CKD铁缺乏的诊断和贫血监测提供了更全面的参考依据，共同助力CKD贫血诊疗体系的完善，为临床实践给予了强有力的指导。

多元治疗策略集

开启贫血改善的希望之门

铁剂治疗CKD铁缺乏和贫血

对于诊断CKD贫血后治疗的启动时机，2026版KDIGO指南较2012版有所扩大和细化，不再根据是否使用铁剂或ESA治疗、成人和儿童分别进行推荐，而是根据患者分期或透析情况进行推荐。对于CKD G5HD患者，若铁蛋白≤500ng/mL（≤500µg/L）且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%，建议启动铁剂治疗；而对于未接受透析或接受腹膜透析的CKD G5期贫血患者（CKD G5PD），满足铁蛋白<100ng/mL（<100µg/L）且TSAT<40%，或铁蛋白≥100ng/mL（≥100µg/L）且<300ng/mL（<300µg/L）、TSAT<25%时，建议启动铁剂治疗3-4，具体诊疗流程如图2、3。而中国指南指出，存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESA治疗，都应给予铁剂治疗。存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗1。

图2 CKD血液透析患者的贫血管理流程图3（CBC：全血细胞计数；CRP：C反应蛋白；ESA：促红细胞生成刺激剂；Hb：血红蛋白；HIF-PHI：缺氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂；LDH：乳酸脱氢酶；PTH：甲状旁腺激素；TSAT：转铁蛋白饱和度；TSH：促甲状腺激素）

图3 CKD非透析/腹透患者患者的贫血管理流程图3（CBC：全血细胞计数；CRP：C反应蛋白；ESA：促红细胞生成刺激剂；Hb：血红蛋白；HIF-PHI：缺氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂；LDH：乳酸脱氢酶；PTH：甲状旁腺激素；TSAT：转铁蛋白饱和度；TSH：促甲状腺激素）

对于铁剂治疗剂型选择，2026版KDIGO指南指出，拟开始补铁治疗的CKD G5HD患者，建议使用静脉铁剂。非血液透析且拟开始补铁治疗的CKD贫血患者，建议根据患者的意愿与偏好、贫血及铁缺乏的严重程度，以及两种给药方式各自的相对疗效、耐受性、可及性和成本选择使用口服或静脉铁剂；若经过1至3个月的最优口服治疗方案效果欠佳或耐受性差，则从口服铁剂转换为静脉铁剂3。而中国指南除上述推荐外，针对不同年龄段血液透析患者给出更细致的建议，如青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗，老年血液透析患者尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗1。

在选择静脉铁剂类型方面，2026版KDIGO指南除了中国指南提及的蔗糖铁、右旋糖酐铁和葡萄糖酸铁外1，还推荐了可以一次足剂量输注的异麦芽糖酐铁。羧基麦芽糖铁由于对成纤维细胞生长因子23（FGF23）的影响，会导致低磷血症，在应用时应监测血磷，尤其是在肾移植受者，早期CKD患者和需要重复输注铁剂的患者中3，不同静脉铁剂及治疗方案如表1。

表1 静脉铁剂及治疗方案表(通常很少使用静推)3

CKD贫血患者在治疗过程中的监测和不良反应处理非常重要。2026版KDIGO指南建议，未透析CKD患者或CKD G5PD患者每3个月检测Hb、铁蛋白和TSAT，CKD G5HD患者每1～3个月检测一次上述指标；特殊情况（如开始或增加ESA、HIF-PHI剂量，失血等）需更频繁检测。口服铁剂效果不佳1-3个月后可换用静脉铁剂，且全身感染时应考虑暂停铁剂治疗；此外，静脉铁剂治疗过程中，患者若出现非特异性反应（如潮热），暂停输注至少15分钟，并监测患者的各项反应指标（即脉搏、血压、呼吸频率及血氧饱和度），通常即可达到缓解效果，若患者症状好转，可在监测下以初始输注速率的25%～50%恢复补铁输注；对于轻度反应，若需重启治疗，则应考虑使用静脉组胺H1受体拮抗剂及糖皮质激素，且治疗后需持续监测患者状态1小时；严重反应需立即停药并给予肾上腺素、糖皮质激素、β₂受体激动剂支气管舒张剂等治疗3。新版指南也提到，对于CKD合并重度缺铁（铁蛋白<30μg/L，TSAT<20%）但无贫血的患者，考虑口服或静脉注射铁治疗。此条推荐建议参考了慢性心力衰竭领域的大量证据，包括慢性肾病患者的亚组，表明铁治疗对改善功能状态和住院治疗的益处不依赖于贫血的存在。

综上，2026版KDIGO指南与中国指南从全球普适性和本土针对性出发，为CKD患者铁缺乏和贫血的铁剂治疗提供了全面且实用的指导，共同推动该领域诊疗水平的提升。随着对CKD贫血机制的不断深入，中国患者有望接受更多有效且安全性良好的铁剂治疗，而相关指南的制定可进一步加强诊疗的规范性，为CKD贫血患者的补铁治疗保驾护航。

ESA、HIF-PHI治疗CKD贫血

在CKD贫血治疗中，2026KDIGO指南根据ESAs长期临床应用经验及其升Hb疗效的确证性，建议，对于已纠正可逆病因但仍需进一步提升Hb的患者，可优先选择ESAs治疗。对于CKD G5HD和G5PD患者，当Hb浓度≤9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时建议启动ESA治疗；非透析CKD患者（包括肾移植受者和儿童）启动ESA治疗的Hb浓度应综合考虑症状、高Hb浓度潜在益处、红细胞输注或ESA治疗潜在危害等因素，个体化制定治疗方案，大多数患者应为8.5-10.0g/dL（85-100g/L）。成人使用ESA治疗时，建议将Hb靶目标控制在低于11.5g/dL（115g/L）3，而中国指南略有不同，靶目标值为Hb≥110g/L，但不推荐Hb维持在130g/L以上1。

在ESA治疗监测方面，CKD 5期或未接受透析的患者，应根据患者偏好和使用的ESA类型，个性化使用ESA的频率。CKD贫血患者，在初始ESA治疗阶段或改变剂量后，每2-4周监测一次Hb，并相应调整剂量，以避免在此期间Hb快速上升>1.0g/dL（10g/L）。对于接受ESA治疗的CKD贫血患者，在急性卒中、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件住院期间暂停ESA治疗是合理的。根据患者特征、Hb水平以及对ESA治疗风险和获益的偏好，个体化考虑重新启动ESA治疗。对于患有CKD贫血和活动性癌症或有癌症病史的患者，根据患者偏好和预期疗效，特别是当治疗旨在治愈时，使用共同决策决定继续或停止使用ESA治疗3。

HIF-PHI治疗CKD贫血的Hb阈值尚不明确，可参考ESA治疗的推荐阈值。使用时需按推荐起始剂量给药，采用最低有效剂量改善贫血症状并避免红细胞输注，且不可超最大推荐剂量。治疗期间，在启动治疗或调整剂量后2-4周监测一次Hb水平。若3-4个月未达预期的红细胞生成反应，应停药并考虑其他治疗方案；出现心血管事件、血栓栓塞事件或新诊断癌症时，需暂停治疗。HIF-PHI有口服便利的优势，但部分药物有潜在风险，如某些HIF-PHI可能增加主要心血管不良事件（MACE）和血管通路血栓形成风险，且长期安全性尚不明确，因此具有高风险的患者应避免使用3。

红细胞输注治疗CKD贫血

红细胞输注是CKD贫血综合治疗策略的一部分，应在充分权衡风险和益处后，与患者共同决策。对于符合器官移植条件的患者，应尽量避免红细胞输注，以降低致敏风险。对于慢性贫血患者，若ESA或HIF-PHI治疗无效或有害（如血红蛋白病、骨髓衰竭等情况），且贫血症状明显，可考虑输注红细胞；决策应基于症状与体征而非单一Hb阈值。对于急性贫血患者，当快速纠正贫血对稳定病情（如急性出血、不稳定冠状动脉疾病）或需要术前快速纠正Hb时，可考虑输注红细胞3。

在个体层面，住院患者尽可能选择侵入性较小的操作，合理限制采血；除非临床禁忌，住院患者应继续使用ESA/HIF-PHI/铁剂治疗；关注Hb动态变化趋势而非绝对值；避免对无症状慢性贫血患者红细胞输注；根据临床情况个体化评估红细胞输注需求。在组织和公共卫生政策层面，制定减少红细胞输注的相关规范和措施，提高医疗资源的合理利用3。

总 结

2026版KDIGO指南为CKD贫血诊疗带来曙光，它涵盖诊断、治疗等多方面的精准指引；明确建议CKD患者应优先完善铁代谢筛查，积极纠正铁缺乏状态，在纠正可纠正病因后，再使用ESA作为治疗药物；有效助力患者改善预后、提升生活质量。

陈罡 教授

• 中华医学会肾脏病学分会青年委员

• 北京医学会肾脏病学分会青年副主委

• 白求恩精神研究会分级诊疗委员会副主任委员

• 北京中西医结合学会高血压防控委员会常务委员

• 北京慢性病防治与健康教育研究会血液净化专业委员会常委兼秘书长

• 哈佛-麻省总医院博士后 东京大学和京都大学医学部访问学者

• 主持六项基金，参与两项十二五国家科技支撑项目的研究

• 第一或通讯作者发表学术论文60余篇，SCI收录30余篇，IF＞160分

• 第一发明人获1项发明专利，5项实用新型专利

• 编著《从书本到临床：诊断思维提升》等10本书籍；出版小说《大医院里的小医生》《因为是医生》，获国家级奖项

「 参考文献 」

1.中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组.中华医学杂志,2021,101(20):1463-1502.

2.Marie Evans, et al. Clin Kidney J . 2020 May 1;13(5):821-827.

3.KDIGO 2026 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

4.KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease（2012）

撰写：Sandara

审校：Moon

排版：Atai

执行：Zelda

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。