「成功案例」何帆律师团队代理“心源性猝死拒赔”案件

近日，团队陈伟律师成功代理了一起“心源性猝死拒赔”被保险拒赔案件，保险公司认为死亡原因是以前的疾病（严重冠心病）引发的死亡。针对这一情况，陈伟律师提出了非常专业的法律意见，最终获得法院全额支持。

案情介绍：

2023 年 3 月 ，被告保险公司出具的《保险公司无忧保综合意外（2022 升级版）计划二保险单》载明：投保人及被保险人为XX，保险金额为意外身故、伤残 500,000 元、附加猝死责任（48 小时内身故）保险金额为 200,000 元。《保险公司附加猝死保险条款（互联网）》第二条保险责任规定：被保险人在本附加险合同的保险期间内因突然发生急性疾病，且在疾病发生后一定时间内死亡，保险人按本附加险载明的保险金额给付猝死保险金，同时对该被保险人本附加合同效力终止，上述自发病至死亡时所经过的时间以本附加险合同载明的时间为准，但最高不得超过 48 小时，该急性疾病是被保险人在保险合同生效之前自身未知且未曾进行治疗而在保险期间内突然发生的。第三条责任免除规定：因下列情形或原因之一，导致被保险人身故的，保险人不承担猝死保险金给付责任：（七）在本附加险合同生效前已存在的任何疾病或症状。

《云南省急救中心院前急救病历》载明：2023 年 12 月，XX因腹泻多次、晕厥送院治疗，初步诊断为腹泻；晕厥查因；心源性晕厥可能；休克；心源性休克可能；冠状动脉支架植入后状态；冠状动脉搭桥术后状态；高血压；糖尿病；痛风。《昆明同仁医院住院病历》载明：患者XX，门（急）诊断（主要诊断）：急性冠脉综合征，其他诊断：心源性猝死，高血压 3 级，2 型糖尿病，痛风，胃肠炎等。《昆明同仁医院死亡记录》载明：XX死亡原因：急性冠脉综合征、心源性猝死。2011 年 3 月，XX在昆明医科大学第一附属医院住院治疗，被诊断为冠心病，急性下壁心肌梗塞等；2016 年 ，XX在昆明市延安医院住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉三支病变 PCI 术后），高血压 3 级，极高危，2 型糖尿病，心功能 Ⅲ 级。昆明同仁医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》载明：XX死亡原因为冠心病、冠脉搭桥术后、心源性猝死。

保险公司上诉理由：

一审判决认定引发被保险人XX死亡的疾病为“急性肠胃炎”，完全脱离了本案《死亡医学证明书》关于死亡原因认定的基本事实，完全忽略了被保险人XX长时间患有严重的冠心病，才是其死亡的真正原因。属于严重的事实认定错误，应当予以纠正。一审判决关于被保险人死亡原因的基本事实认定错误，被保险人XX因为本案保险合同生效前已经知悉并诊疗的冠心病身故，不属于保险合同约定的猝死情形。

1.一审判决认为：“对于XX的死亡原因，XX系突发的急性肠胃炎入院治疗，急性肠胃炎系突发、外来的意外因素，最终引发XX死于冠心病、冠脉搭桥术后、心源性猝死”。该认定存在严重的事实错误。

2.首先，引发XX入院治疗的并非急性肠胃炎，《院前急救病例》清晰记载，XX在腹泻后发生了两次晕厥的严重情形，并“醒后嗜睡，全身乏力、大汗淋漓，遂呼叫 120 前往救治”。昆明市同仁医院《住院通知单》记载诊断急性冠脉综合征，心力衰竭，并直接在 ICU 科室住院。由此可见，XX是因为严重心脏疾病出现晕厥后入院治疗，并非一审判决认定的急性肠胃炎。

3.其次，让保险公司完全无法理解的是，在无任何事实证据的前提下，急性肠胃炎和冠心病两个病理、身体部位完全不相关的疾病，一审判决是如何认定急性肠胃炎“最终引发XX死于冠心病，冠脉搭桥术后、心源性猝死”。如果XX是因为急性肠胃炎死亡，为何专业的医疗机构和医生不将急性肠胃炎作为XX的死亡原因记载。

4.因此，一审判决认为急性肠胃炎是被保险人XX的死亡原因，没有任何依据。本案被保险人XX的死亡原因，已经有权威的《死亡医学证明书》予以证明，即“冠心病、冠脉搭桥术后、心源性猝死”

5.正如一审判决所言，“猝死系死亡的表现形式”，猝死有其病理性的死亡原因，按照《死亡医学证明书》死亡原因的记载，导致被保险人XX猝死的病理性原因就是“冠心病、冠脉搭桥术后”。

6.而且，一审判决已经在事实认定部分确认，被保险人XX早在 2011 年就已经被诊断为冠心病并住院治疗。在 2016 年又因冠心病进行了搭桥手术，同时存在严重的心功能 Ⅲ 级疾病。

7. 因此，造成被保险人XX死亡的冠心病并非突然发生的急性疾病，该疾病在本案保险合同生效前就已经存在并诊疗。该情形不属于保险合同约定的猝死。综上所述，一审判脱离本案被保险人XX就诊及死亡具体情形，将与XX死亡没有因果关系的急性肠胃炎认定为其死亡原因，与在案的《死亡医学证明书》证据明显违背。保险人XX死亡因冠心病发作死亡，而该疾病在本案保险合同生效前就已经存在并诊疗，不属于保险合同约定的猝死情形，也与一般大众对于猝死的通常理解相去甚远。

团队陈伟律师简要观点：

第一，案涉保险属于人身保险范畴中的意外险，保险责任明确包括“附加猝死责任（48 小时内身故）”, 而猝死并非死亡原因，仅是有别于正常死亡的一种特殊死亡表现形式，因此，被保险人的死亡表现形式是否属于猝死是上诉人承担案涉意外险附加猝死保险责任的事实前提，被上诉人一审提供的证据足以证明被保险人XX的死亡表现形式确系猝死，而上诉人作为履行保险事故调查法定义务的主体，却未提供证据证明被保险人不属于猝死，应承担不利后果。

第二，上诉人的拒赔理由“在本附加险合同生效前已存在的任何疾病或症状” 明显属于免除或者减轻其责任等与被保险人有重大利害关系的保险格式条款，上诉人在投保时负有重点提示与说明的法定义务，而上诉人未提供有效证据证明其已履行这两项法定义务，故上诉人拒赔对应的保险条款不生效。

案件结果：