45-59岁重疾出险高达五成

来源：21世纪经济报道

　　2026年1月，各大保险机构相继披露2025年度理赔服务报告，中国保险业在过去一年的理赔“成绩单”正式出炉。

　　21世纪经济报道记者梳理中国人寿、中国人保财险、新华保险、泰康人寿、富德生命人寿及中汇人寿等多家险企发布的报告发现，行业整体赔付规模持续扩容。其中，中国人寿寿险理赔总金额突破1004亿元，同比增长10%；新华保险赔付总金额达147亿元，日均赔付4029万元；泰康人寿全年赔付96亿元；平安产险单笔最高赔付金额2.77亿；富德生命人寿理赔总金额达38.18亿元。

　　巨额赔付数字背后，商业保险的职能正在发生转变：医疗险正从低频工具向高频的日常支付手段演变，科技赋能使得理赔全流程时效大幅提速，而险资在服务国家战略与实体经济中的“稳定器”作用亦愈发凸显。

　　医疗险赔付高频化

　　2025年的理赔数据呈现出一个显著趋势：高频、小额的医疗理赔已逐渐占据保险服务的主流份额，商业保险与居民日常就医支付环节的融合度正在加深。

　　从理赔件数结构来看，医疗险的高频特征尤为明显。富德生命人寿发布的报告显示，在其全年35.11万件理赔案件中，医疗险理赔案件以31.97万件占据了91.06%的份额。中汇人寿的数据同样佐证了这一趋势，其医疗类案件赔付件数最多，件均赔付金额为0.37万元，主要为客户提供基础医疗保障。

　　在重疾赔付方面，恶性肿瘤依然是威胁居民健康的头号风险。富德生命人寿数据显示，恶性肿瘤理赔占比高达69.84%，远超急性心肌梗死和脑中风后遗症。从性别分布来看，女性重疾出险概率略高于男性。中汇人寿报告指出，女性重疾前五大风险疾病占比为73.97%，其中甲状腺恶性肿瘤高发；富德生命人寿数据也显示女性重疾出险概率为55.35%，其中恶性肿瘤是重疾理赔的主要病因，女性恶性肿瘤主要与甲状腺、乳腺相关。值得注意的是，男性群体则需重点警惕急性心肌梗死和肺癌。

　　理赔数据还揭示了当前家庭保障配置中存在的结构性错配问题，特别是中年“顶梁柱”群体的保障缺口值得关注。富德生命人寿报告分析指出，45岁至59岁人群在重疾出险数据中占比高达55.48%，是名副其实的重疾“高发区”，但该年龄段的件均赔付金额仅为9.71万元。相比之下，0-17岁未成年人组的件均赔付达到21.71万元。这种“倒挂”现象反映出，当前大部分中年人在家庭责任最重的阶段，其自身的风险保障额度不仅未能匹配收入水平和医疗通胀，甚至低于未成年子女的配置水平。

　　此外，随着医疗技术的进步，保险理赔对先进疗法的覆盖范围正在扩大。新华保险2025年全年对CAR-T、质子重离子等先进疗法赔付超2000万元，并推出了将专业护理服务纳入保障范围的商业护理保险。中国人寿寿险也在报告中提及，其理赔服务顺应了医疗保险保障升级的要求，通过扩大保障范围提升了理赔服务品质。这些举措显示，保险业正在通过支付端的变革，提升患者对高精尖医疗服务的可及性。

　　AI赋能效率提升

　　面对海量的理赔申请与日益复杂的风控需求，加大人工智能（AI）与大数据技术的投入，推动核心业务全流程智能化，已成为保险行业的共识与行动。2025年，多家险企通过“直赔”、“快赔”及自动化审核模型，显著压缩了理赔时效，提升了资金周转效率。

　　理赔时效的“分钟级”甚至“秒级”达标，主要得益于数字化底座的夯实。泰康在线报告显示，其全年处理案件总量超2.5亿件，平均每0.1秒即可处理完成一笔赔案。这背后是高强度的科技投入，该司理赔自动化率已达到97%，承保自动化率高达99%，绝大多数标准化流程已进入系统智能决策时代。中国人寿寿险则通过深化无纸化理赔改革，减免纸质申请资料，完成了超5121万件理赔，占比超80%，且超75%的赔案可在资料齐全后1小时内到账。

　　打破数据孤岛，实现保险机构与医疗机构的数据直连，是提升理赔体验的关键一环。富德生命人寿在报告中披露，其“直赔”系统已对接37家医院，客户出院当日结算时可直接获赔。中国人寿寿险亦大力推广理赔直付服务，全年服务817万人次，其中“出院即可赔”的一站式结算服务覆盖530万人次，实现了免报案、免申请、免资料等“五免”无感服务。

　　在提升效率的同时，智能化技术也被广泛应用于风险控制与反欺诈领域。中国人保财险利用物联网技术，对13类设备进行自动预警，并通过“一拍知长/重”等技术手段，辅助养殖户进行快速理赔，提升便捷性。

　　此外，针对特定场景的专项提速也成为行业亮点。中国人寿寿险针对重疾客户开通了“重疾一日赔”绿色通道，覆盖恶性肿瘤及部分心脑血管疾病，2025年服务客户23.4万人次。新华保险则将5000元以内小额医疗险的理赔平均时效缩短至0.5天，全部案件中有17%的赔案在1小时内到账。富德生命人寿的全年案均索赔支付周期也缩短至1.17天，件均审核时效仅为0.36天。这些数据表明，通过科技赋能，保险理赔正在从转向“算法驱动”，服务效率实现了质的飞跃。

　　聚焦国家战略与民生领域

　　除了微观层面的医疗支付与效率提升，2025年的理赔报告还勾勒出保险资金在服务国家战略、支持实体经济及保障民生福祉方面的宏观图景。保险业通过产品创新与风险减量服务，深度融入了乡村振兴、科技自立自强及防灾减灾等国家重点领域。

　　在服务实体经济与科技创新方面，保险“国家队”发挥了头雁效应。中国人保财险报告显示，其针对科技自立自强推出了“强芯保”、“科惠保”等全周期保险产品，为4万户企业的6万件专利提供风险保障，并在航空航天等新产业赔付11亿元。在绿色转型领域，中国人保财险新能源车赔付金额超432亿元，并推广低碳修复技术，减少更换261万件配件，支持国家新能源战略与双碳目标。

　　乡村振兴与普惠金融是各家险企理赔资源倾斜的重点。中国人寿寿险深耕乡村一线，2025年服务乡村人口超454万人次，理赔金额超158亿元。新华保险也在普惠金融方面持续发力，为乡村人群赔付33亿元，惠及38.7万人次。在农业保险领域，中国人保财险在全国建立40个农业风险减量服务中心、打造52个农业风险减量示范园、对接3213个气象站，助力灾前预警与风险减量，其粮食作物赔付达133亿元，禽畜赔付190亿元。平安产险为1098万农户提供4559亿元风险保障，支付赔款超81亿元，受益农户超236万户。此外，平安产险还推出首款农灾AI模型，守护农田184万亩，投放防灾物资364万元，为农户减损超4650万元。

　　针对老龄化社会的痛点，保险业正在加快适老化服务的改造与供给。中国人寿寿险服务老年阶段投保客户超1517万人次，理赔金额超113亿元。中国人保财险则对200多个网点进行了适老化改造，为27万名老年人提供定制化线上理赔服务，长护险赔付超21亿元，将理赔服务延伸至失能老人床边。

　　在应对重大灾害与突发事件时，保险企业的快速响应机制体现了其作为“社会稳定器”的责任担当。富德生命人寿2025年累计启动应急理赔服务31次，涵盖自然灾害及安全生产事故，通过开通绿色通道协助政府和社会应对风险冲击。中国人保财险全年应对244起自然灾害和突发事故，启动公司大灾理赔应急响应39次，支付大灾赔款超130亿元。泰康在线则利用动态风险监测系统，全年发送灾害预警短信超64万条，通过风险前置管理，力求在损失扩大前实施有效干预。

　　2025年保险业的理赔实践表明，行业正在从单纯的财务补偿者向风险管理伙伴转型。通过医疗支付的深度嵌入、人工智能技术的全面应用以及对国家战略的主动服务，保险业在构建多层次社会保障体系中的基础性地位正进一步巩固。